刘芳

轻微脂肪肝一般表现为单纯性脂肪性肝病，饮食要以低糖、低脂、富含膳食纤维的食物为主。避免进食含糖量高的食物，如含糖量高的水果、饮料以及糕点。要控制精加工食品、动物脂肪和内脏，以及烧烤、油炸和人造奶油、人造黄油的摄入。同时，轻度脂肪肝患者需要控制热量摄入，尤其要控制夜间加餐，减少摄入晚餐热量，每天热量要减少500-1000大卡。通过饮食调整和热量控制，联合有氧运动，对于轻度脂肪肝患者，若在1年时间内体重减少5%以上，轻度脂肪肝会得到控制或逆转。

痢疾杆菌主要的致病物质，是痢疾杆菌产生的内毒素和外毒素。痢疾杆菌是通过污染水和食物，经过消化道感染的传染性疾病。痢疾杆菌进入人体后，在肠道中繁殖，繁殖过程中会产生毒素，包括内毒素。部分痢疾杆菌也会产生外毒素，又称为肠毒素。导致感染痢疾杆菌患者发病的主要因素是内毒素吸收入血，导致机体出现炎症反应。内毒素会刺激免疫细胞，释放大量炎性介质，称为细胞因子。这些细胞因子会影响体温调节中枢，患者会出现寒战、发热症状。病情严重的患者，体内对内毒素会有超敏反应，导致血管收缩，影响有效血容量，从而导致低血压休克，也称为感染中毒性休克。此类患者在临床上称为重型菌痢患者，发生休克后如未能及时纠正，会影响生命，所以此类患者较危险。内毒素还会导致脑血管痉挛，患者会出现脑水肿，甚至出现脑疝，也是菌痢中较危重的临床类型，称为脑型菌痢。

细菌性痢疾是由痢疾杆菌导致的肠道传染病，治疗常用药物是能杀灭痢疾杆菌的药物，最常用的是喹诺酮类抗生素。喹诺酮类抗生素中主要用的是诺氟沙星和左氧氟沙星，但部分患者由于喹诺酮类抗生素影响骨骺发育，所以骨骼处于生长发育阶段的儿童、青壮年人群不能应用喹诺酮类药物。同时喹诺酮类抗生素可影响胎儿以及哺乳期新生儿的发育，所以孕妇及哺乳期的妇女也需避免使用。代替喹诺酮类抗生素的药物是口服的三代头孢，最常用的是头孢克肟，对痢疾杆菌较敏感，能杀灭痢疾杆菌。除应用抗生素外，还需注意细菌性痢疾患者肠道菌群平衡，需适当补充正常的肠道菌群，应用的药物是双歧杆菌类药物，包括双歧杆菌三联活菌胶囊、双歧杆菌四联活菌胶囊。应用活菌时，需与抗生素隔开一段时间应用，否则抗生素可将补充的活菌一起杀灭。

发烧患者可以喝小米粥，但糖尿病患者除外。无糖尿病的患者可以少量、多次喝小米粥，因其容易吸收，且可以补充热量。发烧患者要吃容易消化、含有高热量、营养丰富的食物，且应清淡可口，可以适当吃蛋白类食物，如瘦肉，包括牛肉、猪肉、鸡肉、鱼肉，还可以吃鸡蛋、喝牛奶或酸牛奶，可以吃容易消化的蔬菜和维生素含量丰富的水果，如橙子、橘子、柚子、香蕉、葡萄、苹果等。发烧患者主食可以吃馒头、米饭、面条等容易吸收的碳水化合物，不要吃油炸、油煎食物等较油腻且不容易吸收的食物，会影响消化功能。也不要吃辛辣食物，如过多的辣椒、生葱、生蒜，对胃肠有刺激，会影响消化功能。发烧患者由于发热，热量消耗较多，对营养物质的需求也较多，因此在食物上要少吃多餐，补充足够热量。

弥漫性肝炎不是肝硬化。弥漫性肝炎往往在肝脏超声上显示为肝脏弥漫性的病变，可以是慢性肝炎，肝硬化也在超声上表现为弥漫性的病变，所以弥漫性的肝炎并不等于肝硬化。肝脏受损以后肝脏组织都是弥漫性的损伤，并不是指肝脏某一处局限的损伤，而是弥漫性的损伤。弥漫性的肝损伤可以是肝炎，就是肝细胞炎症坏死同时有纤维组织的增生，也会有肝细胞的弥漫坏死、显微组织增生、出现假小叶，导致门脉高压，这种情况就是肝硬化。但是无论是肝炎也好，还是肝硬化也好，肝脏病变都是弥漫性的改变，肝炎主要表现为肝脏在超声上回声增粗、增强、分布不均匀，而肝硬化超声也是增粗、增强、分布不均匀，而且是呈结节感。肝硬化在肝脏损伤上，比肝炎更加严重，而且出现了门脉高压。同时会伴有门脉高压的各种临床表现，比如脾脏的肿大、门静脉的增宽，甚至会有腹水。

肝癌右肩胛部的疼痛是放射性疼痛，或者是持续钝痛，白天轻，夜晚重。导致右肩胛疼痛的原因常见的是癌肿，肝脏的癌肿侵犯膈顶部分，肝脏被膜，肝被膜被侵犯后会刺激膈肌，导致右肩胛部的放射性疼痛。疼痛时候按压右肩胛部位的皮肤以及骨骼，疼痛不会加重，说明是放射性疼痛。此外另一个导致疼痛的原因，是出现右肩胛部位的骨骼转移，右肩胛骨转移、肩胛周围的肋骨转移，或者右肺上叶的转移，那么这种疼痛是转移灶导致的疼痛。疼痛时按压肩胛骨，疼痛就会加重。右肺肩部的或者右肺上叶的转移，疼痛时会伴有咳嗽，咳嗽是刺激性咳嗽，甚至伴有咯血。疼痛是白天轻，夜晚重，针对这种疼痛，需要使用一些止痛药物来缓解患者的疼痛，减轻患者的痛苦。肝癌右肩胛骨疼常用药物有非甾体类的止痛药，如果甾非甾体的止痛药效果不好，可以升级为阿片类的止痛药。止痛药的原则是减轻患者的痛苦，先口服药物，后期用注射的方法。还有止疼药的原则是个体化，不同的人对疼痛的敏感度不同，需要个体化。

对于肝癌患者的护理，主要如下：1、饮食护理：如果肝癌患者伴有肝功能明显异常或腹水，食欲会受到明显影响，临床建议少吃多餐，而且保持清淡饮食，适当补充蛋白质。根据患者食欲的情况，每日饮食次数可以增加至6次，或者3次主餐中间适当补充水果或酸奶。饮食以清淡为主，而且确保充足营养，包括瘦肉、鸡蛋和牛奶等，而且奶制品建议喝酸牛奶，可以补充肠道菌群。同时避免食用油炸、油煎的食物，避免进食动物脂肪，瘦肉可以选择牛肉、排骨等，补充蛋白质。患者应避免选择比较硬的蔬菜，烹饪变软后再食用，同时避免摄入刺激性的蔬菜，比如辣椒、生葱、生蒜等。此外可以适当摄入含糖量不高的水果，建议选择橙子、香蕉、苹果等；2、活动护理：如果是病情较轻的患者，可以在陪同下进行散步，或者室外、室内进行适当活动。对于无法下床活动的患者，可以在床上进行肢体伸屈锻炼。全身酸疼或者卧床时间过久的患者，可以进行肌肉按摩；3、心理疏导：因为肝癌患者恐惧心较强，应注意减轻其心理压力，增加战胜疾病的决心。保持比较乐观、积极的态度，患者的免疫功能便会得到提升。如果处于恐惧状态，患者的免疫功能也会受到影响，所以进行心理疏导也比较重要。

肝脏上常见的肿瘤是肝癌，肝癌占肝脏肿瘤的80%以上。而且中国也是肝癌的高发地区，肝癌大部分来源于慢性肝病的患者，因此对于慢性肝病的患者，要做定期的筛查。但肝脏的占位除恶性肿瘤以外，还有血管瘤和囊肿，均为良性病变，患者也需要定期复查，观察病情变化。肝癌筛查的项目包括血清甲胎蛋白和肝脏的超声检查，筛查的周期是3-6个月。肝癌的高危人群包括慢乙肝(慢性乙型肝炎)、慢丙肝(慢性丙型肝炎)，以及肝硬化的患者，也包括酒精性肝病、自身免疫性肝病以及遗传代谢性肝病等，导致肝脏慢性损伤病因的患者。另外肝癌也有遗传倾向，家族中有肝癌的患者，家族成员，也要定期做肝癌的筛查，通过肝癌的筛查，可以早期发现肝癌，治疗效果会较好。如手术切除或者射频消融，均会得到比较好的效果，患者生存时间可以达到5年甚至10年以上。

肝癌患者全身无力，大部分患者处于肝癌晚期。肝癌的癌肿生长速度较快或体积较大，会使患者出现明显乏力。乏力会影响患者活动，严重患者不能自理。但并不是所有乏力患者都处于肝癌晚期，因肝癌通常是在肝硬化基础上发展而来，肝功能会受影响，肝功能代偿能力较差的患者即便癌肿较小，乏力表现也会较明显。对于肝癌患者的病情评估，除判断癌肿大小、有无肝内血管转移及肝外转移外，还要根据患者体力，即患者生活上能否自理，能否做轻微体力活动判断。如果患者不能自理、不能下床活动，说明患者体力较差。如果患者PS评分超过3分，提示生活能力较差，且肝功能失代偿期患者乏力会较明显。如果PS评分超过3分，且肝脏代偿功能较差，Child-Pugh评分在B-C级，癌肿出现肝内或肝外转移，则判断肝癌处于晚期，临床上处于Ⅳ期，此时患者乏力较明显。

肝癌晚期出现腹水，一般腹水量较多，通常患者病情较严重。此时主要应根据腹水原因采用综合治疗，主要情况如下：1、低蛋白血症：补充白蛋白，同时利尿，还可以适当放腹水，通过综合办法控制腹水；2、腹腔感染：即腹膜炎，还要应用抗生素，同时放腹水，补充白蛋白、利尿；3、腹腔肿瘤转移：通常为血性腹水，此时治疗难度会增加，治疗效果较差。部分患者通过腹腔局部应用化疗药，使转移灶得到控制，从而腹水得到控制；4、肝癌门脉转移：导致门脉高压加重，腹水较顽固，治疗效果较差，通常采取综合治疗，即补蛋白、利尿，同时应用降门脉压药物，如特利加压素，可以降低门脉压，还可以促进肾脏排尿，从而改善肾脏功能。