严晓波

这种疾病是一种相对比较少见的骨肉瘤类型，特点是在皮质旁有硬化的成骨病灶。有时容易被医生误诊成其他疾病，比如骨软骨瘤等比较良性的疾病，但在影像学上面，还是存在可以鉴别的地方。对于这些病人，需要谨慎诊断，再结合完整的检查，对病灶进行活检，活检对诊断非常重要的措施。通过活检，在病理学上和其它的疾病进行鉴别诊断。其治疗和骨肉瘤最大的不同在于，因为这种骨肉瘤相对定位为低级别骨肉瘤，恶性度相对较低。所以目前文献资料汇总而言，对于这些低级别骨肉瘤不采取术前新辅助化疗以及术后辅助化疗。 通过手术完整切除病灶，即可获得良好治疗的目的。作为一种皮质旁骨肉瘤，并不是永远是一个级别，有时肿瘤还会进展，可能会发生肺部转移或局部复发。所以，虽然手术切除可以达到控制肿瘤的目的，但仍然需要坚持密切的临床随访，观察疾病的进展。 对于肿瘤复发或者转移的情况，应争取早期发现，早期处理，以获得良好的临床结果。

骨肉瘤患者有复发的可能。骨肉瘤治疗要求达到肿瘤的广泛切除，边界足够，化疗效果良好的情况下则复发几率小。如果边界不足，化疗效果不理想，术后坏死率评估比较差。对于发生在骨盆部位、脊柱部位的肿瘤，复发的几率相对较高。规范的骨肉瘤的治疗是有效降低骨肉瘤复发非常有效的保障，包括术前准确诊断，按照要求的新辅助化疗、辅助化疗，以及手术广泛切除等综合措施，能够保证尽可能减少骨肉瘤复发的几率。 在一些特殊部位，比如骨盆或者脊柱，非常难以保证边界的情况下，可能会追加其它的辅助治疗手段，尽可能减少局部的复发概率。很多病人可能存在肺部转移，还要结合化疗效果并联合胸外科一起治疗。 骨肉瘤的复发和很多因素都有关系，包括分型、年龄、位置等。骨肉瘤病理的分型包括成骨、成软骨、毛细血管扩张型等很多类型，另外其复发和骨肉瘤的发生部位有关，可发生在肢体、脊柱和骨盆。骨肉瘤发病的年龄其存在两个发病高峰的年龄，年轻人和年老者，这些因素都会影响到骨肉瘤最终的治疗的效果以及复发几率。

骨肉瘤的治愈率受到治疗的规范性、化疗效果等多种因素的影响。通常骨肉瘤在新辅助化疗加手术治疗以及辅助化疗的措施的保证下，即规范化治疗下，5年生存率在60%-70%，10年的生存率大概在30%-40%。 骨肉瘤的治愈率具有个体差异，与发生部位、化疗的效果等有关。当坏死率发生在90%以上，要好于化疗的坏死率在90%以下的病人，此外，与复发时间、肺转移时间也都有明显的关系。发生肺转移的时间越长，病人获得治愈机会也会相对更大。在治疗结束之后很短的时间发生复发或者转移，这些病人治愈率要远远低于其他的病人。

骨巨细胞瘤是好发于20-40岁青年人的良性、富有侵袭性的一种肿瘤，性质相对比较温和良性，但有侵袭性，在治疗上面相对要更积极。但可进行病灶内的处理，通过手术把病灶里面的肿瘤刮干净，再辅助辅助手段，比如电刀灭活，用石炭酸灭活，用磨钻打磨，把病灶的清除范围扩大，彻底把肿瘤清除干净，肿瘤复发率较低。 骨巨细胞瘤恶变极其罕见，也有极少部分的病人会发生早期或者晚期的肺转移，这些情况下，通过密切的临床随访，可以尽早观察，尽早进行处理。现在针对骨巨细胞瘤，也有靶向药物，对于特别难治的患者，也通过药物来进行控制，如通过定期注射药物控制肿瘤进展。总体而言，骨巨细胞瘤手术的局部复发率为7%，通过积极正确的手术操作，定期随访观察，骨巨细胞瘤可以获得比较好的治疗效果。

诊断骨关节结核，临床诊断主要包括以下方法： 1、结合病史，病人的病史是对诊断非常重要的手段之一，即需要结合发病时间和临床症状，比如发热、盗汗、局部红肿等； 2、体格检查； 3、实验室检查，既往临床上比较常用皮试，即PPD试验，因为结核菌的菌力在下降，PPD试验阳性的机会也在逐渐下降。现在临床上比较常用的手段是T-SPOT检查，全称为结核感染T细胞特异性检查抗体。感染过结核之后，人的免疫细胞会特异性的识别细菌，产生特异性抗体，通过对T-SPOT进行检测，可以非常有效的发现病人是否感染过结核菌。如果以前没有感染或新发感染导致检测阳性，意味着结核诊断的阳性成立。T-SPOT检查的阳性率，准确性和特异性都非常高，都在80%-90%以上。所以使用T-SPOT检查是现在临床上诊断结核非常有效的措施，还可采用抗结核抗体等； 4、直接证据，比如将有病变的部位直接取出组织，进行病理检测，进行病理抗酸染色，进行细菌培养，培养出结核菌，可作为辅助的证据诊断骨结核。

骨结核的治疗是一个系统工程，首先需要对于局部病灶进行处理。局部病灶彻底清创，恢复骨稳定性，减轻脊髓压迫，清除关节脓液，采取药物灌注。经过一个周期的治疗，可以获得比较良好的效果。但因为结核感染，本身存在很多的因素，现在结核耐药性很强，治疗周期与结核的发生和病人的抵抗力弱也有关。所以对于结核的治疗，即使是骨结核，仍然需要坚持1年半以上的服药治疗。对于骨结核，需要局部的周期治疗，手术之后，结合标准的1年半以上的四药联合全身化疗，使结核菌获得良好的控制。 不规则服药，不完整的治疗周期，不完整的药物治疗，都会造成结核菌耐药。耐药结核菌处理非常棘手，可能导致在手术局部，或身上其它部位再次发生结核菌感染。感染到后期可能面临无药可医的局面。因为仅通过局部处理，不能很好地控制结核菌的全身播散，随意的手术处理可能会加速结核菌在全身播散，严重者甚至可能会危及生命。