万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
自发性心绞痛又称为变异型心绞痛，隶属于冠心病心绞痛中的不稳定型心绞痛。此类患者平时发作过程与活动无明显相关，多于休息状态或者睡眠状态中突发，发作持续时间并不长，但是发作程度较为剧烈，有时会伴有出汗。心电图显示发作过程中ST段明显抬高，但在发作结束、胸痛缓解后，再做心电图又会发现抬高的ST段有所回落。变异型心绞痛（自发性心绞痛）主要原因是心脏冠状动脉的痉挛导致，并非是明显的狭窄。此类患者口服硝酸甘油一般无明显好转的倾向，临床上应该服用钙离子拮抗剂中的非二氢吡啶类药物，如维拉帕米、地尔硫卓，可以明显的缓解冠脉痉挛情况。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
患者如果在临床上反复发作心绞痛，则考虑从原来的稳定型心绞痛向不稳定型心绞痛甚至急性心梗出现进展。稳定型心绞痛是指患者疼痛基本出现在劳动后或者大量的体力支出后，出现的心肌相对缺血导致的胸闷、胸痛症状。这种胸闷胸痛往往持续时间不长，多为3-5分钟，不超过15分钟，程度也不是特别剧烈，一般人都可以耐受。含服硝酸甘油可以明显快速的缓解，若患者反复发作心绞痛，程度、发作的频率和时间长短都较前有所加重，则考虑向不稳定型心绞痛进行进展。若患者反复出现胸痛不缓解并伴有大汗，疼痛较为剧烈，则考虑可能出现了冠心病最严重的形式-急性心肌梗塞。不管是不稳定型心绞痛还是急性心肌梗塞，都比起稳定型冠心病要危险得多，随时有可能会猝死或者出现呼吸心跳骤停。因此患者如果自觉自己胸闷胸痛症状频发，疼痛性质较前剧烈，应该尽快拨打120，由专业的急救转运车转移到附近有资质的医院，抽血化验心肌标志物，并行心电图检查，排除急性心肌梗塞。若考虑为急性冠脉综合征，所以应该尽快住院，口服抗血小板药物、调脂稳斑药物、扩冠药物等等。并在医生的医嘱下，择期进行冠状动脉造影术以及必要时的支架植入术。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
冠心病、心绞痛患者应该吃以下几种药物：一、抗血小板药物，包括阿司匹林以及氯吡格雷，若是稳定性冠心病患者，未放过支架，可以仅吃阿司匹林。若近期放过支架，在放支架一年内应该吃阿司匹林联用氯吡格雷，或者阿司匹林联用替格瑞洛。二、调脂稳斑药物，主要指他汀类药物，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等等。三、扩张血管药物，主要是指硝酸酯类药物，包括硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等等。四、营养心肌、改善心脏微循环的药物，比如曲美他嗪等等。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
急性心肌梗死的患者由于大量心肌细胞坏死，会导致心脏的收缩力变差。因此，每次收缩射出去的血量减少，此类患者会出现血压下降。反观做完心梗冠状动脉支架手术的患者，由于其狭窄的血管被支架所开通，大量新鲜血液得以灌注远方的冠状动脉及心肌细胞，因此挽救了部分存活心肌及对应心肌。这些心肌使得心脏能够补充原来损失的心脏收缩力，心梗患者术后部分血压没有明显下降。同时由于心肌梗塞会使人的交感神经兴奋、心跳加快，也会使血压升高。\n综上所述，心梗患者大部分会出现血压下降，但心梗及时植入支架的人群，部分患者会出现血压上升。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
患者若确诊为急性心肌梗塞，应该立即拨打120，由专业的急救转运车转移到附近有资质的三级以上的医院急诊室或者胸痛中心。由心内科医生会诊以后制定治疗方案，若需要行急诊PCI手术开通狭窄血管的，则需要口服心梗一包药，并进行急诊支架植入术。手术后，患者应该遵照医生的指导服用抗血小板药物。这里的抗血小板药物是指两种抗血小板药物联合使用，主要是阿司匹林联合氯吡格雷或者阿司匹林联合替格瑞洛。双联抗血小板治疗需要使用一年之后方可改为阿司匹林单独抗血小板，并终身服用。除此之外，患者还要服用调脂稳斑类的药物，主要是指他汀类药物，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等。除了以上两种药物以外，患者在心脏的急性期还要皮下注射抗凝剂，防止血栓的形成。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心肌梗塞是非常危险的疾病，是心内科最重的疾病之一，也是目前世界上死亡最多的疾病之一。患者一旦出现急性心肌梗塞，有50%的人来不到医院，直接在家中或者在来医院的途中会出现猝死，来到医院以后的患者要进行药物的正规治疗，有条件的部分患者可以进行冠状动脉支架的植入，打开狭窄血管，或者对已开通的狭窄血管进行紧急溶栓，此类人群即使放了支架或者紧急溶栓，仍然有很高的风险会死于七天的围手术期，也被称为心梗的急性期。\n在急性期期间，很有可能会出现恶性心律失常、室速、室颤，可能会出现急性的心力衰竭，可能会由于大量的心肌细胞坏死，甚至破裂导致心脏破裂，因此，心肌梗塞是非常危险的疾病。

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急性心肌梗塞属于心内科疾病，心内科的冠心病血管狭窄到80%-90%，甚至100%堵塞时，大量血液无法正常通过心脏的冠状动脉滋养远方的心肌细胞，最终导致心肌细胞缺血、缺氧乃至坏死，因此急性心肌梗死是属于心内科的疾病。\n一般来说，出现急性心肌梗塞时，在基层医院无法得到非常完整的救治治疗。如果在基层医院，首选到急诊内科，急诊内科判断以后，如果确定是急性心肌梗塞，当地医院如果有进行进一步的药物治疗以及冠状动脉造影治疗的资质，就可以收治入院。如果没有相关资质，则需要在当地内科医生会诊下协同转院，转到有资质的三级以上的医院进行治疗。到达三级医院后，一般直接挂急诊内科，急诊内科喊心内科会诊，通过会诊进一步确定是急性心肌梗塞后，会收到心内科的重症监护室，也叫做CCU。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
房颤患者若想将房颤心律转化为正常的窦性心律，可以选择用可达龙，包括口服的可达龙制剂以及静脉应用的可达龙制剂，还有心律平、维拉帕米，这些都是可以转复心律失常的药物。房颤患者，尤其是心率较快的患者，可以在心功能没受影响的情况下进行β受体阻滞剂的应用，主要的药物包括酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔。这些药物都可以抑制交感神经兴奋、降低心室率，减少患者因为心跳过快引起的心衰症状。房颤患者若行射频消融手术，在围手术期要服用抗凝药物，比如达比加群、利伐沙班、华法林等，若患者为持续性房颤，没有手术指征则应该长期口服这三类抗凝药物中的一种。若患者不能耐受口服抗凝药物可以改为口服抗血小板药物，比如阿司匹林或者氯吡格雷，防止形成血栓。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
慢性心衰的患者，其寿命能活到多长时间，主要取决于其心功能分级。慢性心衰，目前国际上普遍适用于NYHA分级，NYHA将心功能分为4个阶段。Ⅰ级和Ⅱ级患者的心功能尚可，在服用药物治疗的基础上，往往不会影响其寿命，而对于Ⅲ级及Ⅳ级的患者，心功能明显受损。若行心脏彩超，会发现此类患者心脏向两侧扩大，心肌变得菲薄，射血分数低于50%，若低于40%则随时有猝死风险，此类患者5年生存率不超过50%，属于非常严重的心衰。对于此类心功能Ⅲ级、Ⅳ级的患者而言，在生活作息改善的基础上，一定要做到遵医嘱坚持服药，其中的ACEI类药物和β受体阻滞剂要遵医嘱服用。定期随访，能加量的一定要及时加量，因为此两种药物加量越多，对于心脏保护作用越好，能够明显减轻心脏负担，逆转心室重构，延缓患者的生命。

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心梗后心衰的治疗一直是一个难题。急性心肌梗死后，患者由于部分或者大面积的心肌坏死，导致心脏功能受损，心脏的射血能力明显下降，由此带来的是心室细胞进行重构，心脏会向两侧扩大，心肌细胞变得菲薄，从而恶性循环，心功能会进一步的下降，射血分数也会进一步下滑。对于急性心梗以后导致心力衰竭的患者，临床上要坚持服用两种药物，一种就是ACEI类的药物，主要是一些末尾为普利类的药物，如卡托普利、培哚普利、贝那普利等，这些药物可以明显逆转心室的重构，尽量使心室不再扩大，甚至可以起到逆转心室重构，使其转为正常心室大小的作用。另外一种药物就是β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可以明显减缓心脏跳动的次数，并且可以减轻心脏的负担。这两种药物对于急性心梗的患者而言，在急性期往往没有加到最大剂量，需要在院外不断随访的过程中逐渐的加量，加的量越多，对于心衰的根治会起到更好的效果。