王东

胆结石手术并不属于大手术，正常情况下，可通过腹腔镜微创方法进行胆囊切除。腹腔镜手术已经是目前治疗各种胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病的首选治疗方法，95%以上的胆囊切除手术可通过腹腔镜完成，具有创伤小、恢复快、患者切口小、美观的优点。 进行胆囊切除时，在腹腔镜下通过镜头放大作用下，可使得解剖结构更为清楚、容易辨认。术后患者在当天或第2天即可出院，1周左右伤口愈合，恢复正常生活和工作。但胆结石手术也有较复杂情况，如反复发作急性胆囊炎、胆囊结石嵌顿在胆囊颈部、压迫胆总管引起黄疸、胆囊局部解剖结构不清晰，甚至胆囊穿孔波及周围肠道、引起内瘘等，此类胆结石手术均较为复杂，有时较难通过微创手术完成，则需进行开腹手术。

胆结石保守治疗是指在慢性期通过饮食和药物控制，以及在急性发作时通过输液、抗炎、止痛等方法对症治疗，控制炎症发展。胆结石属于较常见的一种疾病，正常人群发生率在8%-15%，一半左右胆结石患者可终身没有明显症状，称为无症状或静止性胆囊结石，通常不需要特殊干预，定期检查及控制饮食即可。 胆结石患者饮食治疗强调低脂饮食，避免一次、大量进食高脂肪、高胆固醇食物，同时建议严格戒烟戒酒，以及减少食物中辛辣、刺激或易引起消化道不适的食物。胆囊结石患者如果出现慢性胆囊炎，常表现为腹胀、恶心、消化不良等。如果影像学检查发现胆囊功能正常，可通过对症利胆治疗并使用帮助消化药物缓解症状。急性发作的胆结石通常表现为胆绞痛或急性胆囊炎，可通过输液、使用抗生素及对症解痉止痛治疗控制症状。症状缓解后再根据具体情况选择外科手术，或继续保守观察治疗。

胆结石有可能引起黄疸。正常情况下，胆囊内结石停留在胆囊腔内，若未引起胆道梗阻或无明显腹痛症状，通常不会出现肝功能异常或黄疸。如果胆囊结石嵌顿在胆囊颈部，可使胆汁排出不畅继发细菌感染，表现为急性胆囊炎，炎症波及肝脏有可能会出现肝功能异常及黄疸。 如果胆囊内结石经由胆囊管掉入胆总管内，可引起胆总管结石，此种情况更易出现黄疸。原因在于正常胆总管靠近胆总管，开口于十二指肠，此部位胆管会逐渐变细。结石掉入胆总管内通常会卡住胆总管，引起胆汁无法正常进入肠道，继而出现胆道内压力升高，胆汁反流而表现为皮肤、巩膜黄染。部分患者会合并严重腹痛、寒战、发热，表现为急性化脓性胆管炎，此种情况需尽早通过外科干预进行治疗。

胆结石掉入胆总管形成胆总管结石，可通过微创手术进行治疗。胆囊结石合并胆总管结石，属于胆结石较常见的并发症。结石经由胆囊管掉入胆总管引起胆道梗阻，可在腹腔镜下进行胆囊切除，联合胆管切开取石方法，通过胆道镜及特殊取石器械将结石取出。胆管切开处可一期缝合或留置T型管，根据胆管结石大小、数量、胆管炎症以及胆管下段是否通畅决定。 老年患者或复发性胆管结石，可通过ERCP及内镜下经由胆总管下段将结石取出，同时联合胆囊切除术。两种治疗方法对于不同的胆总管结石患者而言，应根据年龄、结石大小、胆管直径及患者身体状况考虑，通常均可选择。胆管结石一经确诊，建议尽早通过外科或内镜方法进行治疗。

如果患者胆囊息肉直径为2cm，属于较大胆囊息肉，病情较严重，需尽快到医院进行外科手术治疗。多数胆囊息肉属于胆固醇性息肉，但胆固醇性息肉通常生长较小，且生长到一定大小时，可能会停止生长或变为胆囊结石。而生长较大的胆囊息肉通常为肿瘤性息肉，主要指存在潜在恶变风险的腺瘤性息肉，当息肉体积越大时，患者发生癌变风险越高。因此，对于中老年患者，如果胆囊息肉较大且超过1cm时，需到医院进一步检查，明确胆囊息肉性质。而对于较大胆囊息肉，如已经在2cm以上时，发生癌变风险会显著升高或可能已经存在癌变。如果患者没有手术禁忌症，则需尽早到外科进行胆囊切除，手术后再进行病理分析。

胆囊息肉存在一定癌变风险，但几率较低，要根据胆囊息肉大小和形态、内部是否有血流信号、局部附着胆囊壁是否增厚、胆囊息肉基底是否增宽等综合因素判断。根据胆囊息肉性质，可分为胆固醇性息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉等。大多数胆囊息肉为胆固醇性息肉，一般不存在癌变风险，患者通常在体检时发现胆囊多发较小的息肉，尤其多见于年轻人。有癌变风险的息肉主要是指腺瘤性息肉，常表现为单发且较大的息肉，附着在胆囊壁基底，内部可能有血流信号，定期检查可发现其增长速度较快。腺瘤性息肉越大，发生癌变的风险越高，根据目前胆囊息肉的诊疗指南，对于较大的腺瘤性息肉，建议尽早行外科手术，避免其发生癌变。

多数胆囊息肉患者在手术后1周左右，可以正常恢复的工作。目前胆囊息肉多通过腹腔镜切除，通过微创手术可以减小患者的痛苦，伤口在1周左右可以愈合，患者不会有明显的疼痛症状，无需长期卧床休息。同时，患者在术后早期应以清淡、半流质、易消化的食物为主，手术1周后可以过渡到正常饮食，但仍需避免摄入过量脂肪、胆固醇、辛辣刺激性食物，并且戒烟、戒酒。若患者无明显发热、疼痛症状，在胆囊切除术后1周，则可以正常恢复工作和生活。但对于重体力劳动者，或经常使用腹壁肌肉的患者，建议多休息。此时虽然伤口表皮已经愈合，但内部组织的连接仍不牢固，可能会由于剧烈运动导致伤口感染、出血等情况的发生。

胆囊息肉达到1厘米，按照现有的临床诊疗指南，通常是建议手术切除。但是由于我国年轻人胆囊息肉的发生率比较高，大多数的胆囊息肉属于胆固醇性息肉，不存在癌变的风险，过早地切除胆囊，会引起胆囊储存、浓缩胆汁功能的丢失，会出现消化不良的症状，容易表现为腹胀、腹泻等。所以对于胆囊息肉的手术指征，不仅要看息肉的大小，还要根据息肉生长的速度，息肉的形态、数量，附着在胆囊基底是否明显地增宽，以及息肉内是否有血流，以此判断胆囊息肉的性质。可以通过超声造影、腹部增强CT或核磁，观察胆囊息肉的强化方式。如果考虑为胆固醇性息肉，通常建议改善饮食结构，采用适当的药物治疗，控制胆囊息肉的增长速度。如果胆固醇性息肉通过治疗，可以缩小、稳定，就可以长期地观察。而对于影像学检查提示为腺瘤性息肉，或是息肉生长较快，息肉位置堵塞胆囊管开口引起了明显的症状，建议尽早进行外科手术治疗。

胆囊息肉0.2cm不要紧，因为0.2cm的胆囊息肉非常小。胆囊息肉是指附着在胆囊壁，向胆囊腔内凸起的隆起性病变的总称，称为胆囊息肉样病变或胆囊息肉。大多数的胆囊息肉为胆固醇性息肉，是由于胆汁当中过多的胆固醇结晶附着在胆囊壁上形成，大多数的胆囊胆固醇性息肉在发现的时候都很小，0.2cm是B超检测的极限。所以如果只是在查体的时候发现很小的胆囊息肉，不需要过于担心，这种情况往往都是胆固醇性的结晶。胆囊息肉患者平时饮食需要注意少吃高热量、高脂肪、高胆固醇的食物，加强锻炼身体，控制体重，特别是肥胖人群一定要保持积极健康的生活方式，以免胆囊胆固醇性息肉进一步地发展。建议每半年复查一次超声，观察胆囊息肉的变化情况，有可能从一个息肉变成多发，胆囊息肉也可能会缓慢地增大。如果胆囊息肉快速增长，或者单发息肉内部出现有血流信号、基底比较宽，就需要警惕是否为腺瘤性的息肉。腺瘤性息肉有一定的癌变风险，建议外科手术干预。

胆囊息肉能否做保胆手术，在技术上可行。但从治疗疾病的原则考虑，不建议予以保胆手术。胆囊息肉是指附着在胆囊壁，向胆囊腔内凸起的隆起性病变的总称。根据胆囊息肉的性质，又可分为胆固醇性息肉、腺瘤性息肉、癌变息肉，胆囊息肉最主要的是判断息肉是否存在癌变风险。胆囊息肉中胆固醇性息肉占大部分，是由于胆汁中的胆固醇结晶，附着在胆囊壁而形成。若只是将息肉摘除，胆汁成分并无任何改变，且还会再次形成胆固醇性息肉，切开胆囊也会引起胆囊功能受损，所以不建议做保胆手术。腺瘤性息肉或已经癌变的息肉，切开胆囊进行息肉切除，可能会由于胆汁渗漏，从而增加肿瘤播散、转移风险，而且有可能无法切除彻底。因此此类息肉也不建议进行任何形式的保胆手术。所以胆囊息肉是否需要治疗、是否有必要做手术，需根据息肉的具体性质，以及是否引起胆囊功能异常决定。