魏俊

胎盘的位置如果在前壁，而且位置不低，是不会影响顺产的。子宫是一个圆球形的，胎盘总是附着在前壁、后壁或者侧壁，实际上附着在哪个位置并不要紧，最重要的是要看胎盘的位置低不低。大家很关心前置胎盘会不会影响阴道分娩。实际上，如果是前置胎盘，但只要不是完全性、中央性的前置胎盘，只是部分性或者边缘性的胎盘，都有阴道分娩的机会。 当然，能不能顺利完成阴道分娩，还要对临产后阴道出血量的多少、胎头下降情况，以及其它产科基本问题进行评估，包括羊水、胎心情况等。 所以如果是单纯胎盘附着在前壁，并没有前置胎盘的问题，是可以选择顺产的。但最终能否顺产，要根据具体四种因素的情况，包括产力、产道、胎儿，以及心理因素判断。所以孕妇首先要树立阴道分娩的信心，在医生的评估下，判断是否能顺利完成这一过程。

双顶径指孩子两个太阳穴之间的宽度，依据孩子的头型，变化范围比较大，一般在足月以后双顶径可能长到9.3到十点几厘米之间。双顶径多大的时候可以顺产，在临床上并没有理论依据。因为人的骨盆虽然是一定的，但是孩子的头由7片骨头组成，在阴道分娩的过程当中，胎儿的头会塑形，以适应母体的产道，即使双顶径超过10cm，也不是不可能经阴道分娩。 曾有过这样一个事例，胎儿的最大双顶径为10.6cm，但是该产妇顺产意愿很强烈，后来在她和大夫的共同努力下，也顺利生下了自己的宝宝。所以大家不要去太关注双顶径多少、能不能够顺产，而是要树立阴道分娩的信心，并在孕期要控制好体重，在临产之后遵从医嘱、适当饮食，保持合适的体力，在大夫的指引下完成顺娩的过程。

顺产撕裂后同房时间需要考虑产褥期问题。产褥期是从胎儿娩出到全身器官恢复到未孕状态的过程。产褥期的定义时长是42天，也就是6周，从生完孩子到42天之间是身体恢复的过程。这个恢复包含会阴撕裂恢复及母亲整体状况的恢复。42天后需要到医院里复查，看完之后，如果母亲没有发烧、会阴伤口恢复较好、恶露干净、子宫没有压痛、没有炎症等，查体完成后如果认为没有事情，可以同房，也就是同房最早的时间是在安全度过产褥期后。 但如果产褥期间又发生突发情况，比如恶露少了后又突然增加、排出来的恶露有异味或者是有其它胎盘相关疾病，都要给予相应处理，必须等这些处理都完成，确定产妇身体已经恢复好，才可以同房。有部分人产后切口愈合不良，可能会延续到产后1个月左右，甚至更长时间，一定要等切口完全愈合后才能同房。

如果没有特殊情况，女性顺产后恢复较好，半年后就可以再次怀孕。 一般半年后怀孕的人比较少，主要因为各种各样的顾虑，比如半年后可能还在哺乳，再次怀孕会不会影响哺乳；喂奶时会引起宫缩，而宫缩会不会影响下一胎，一定程度上可能会有影响；生完孩子后半年子宫内膜是否恢复正常，如果这会怀孕，有没有可能会受影响，这时要看内膜恢复情况，如果内膜恢复不好又怀孕，孩子为了汲取更多的营养，就会把胎盘面积铺的很大，保证自己生长，胎盘面积大会造成前置胎盘，如果出现前置胎盘，就有可能有早产、流产风险，甚至得不到满意的孩子。 所以间隔时间太短有间隔时间短的问题，但理论上6个月后可以怀孕。

胎盘位置低是否能顺产需要明确胎盘位置低的程度，或者叫低的分期。胎盘位置低诊断为前置胎盘，必须在怀孕28周后方可确诊。前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性，除完全性前置胎盘一定要采取剖宫产终止妊娠外，其它两种类型都有阴道分娩机会，也就是有阴道分娩可能。 部分性前置胎盘患者临产后，胎盘和宫颈的相对位置可能发生改变，会变成边缘性前置胎盘，这样有顺产可能；如果这个过程中出血过多，则还需要剖宫产终止分娩。边缘性前置胎盘也是一样，如果临产后胎头能够下降，且阴道出血不多，还是有阴道分娩可能。所以除了完全性前置胎盘没有阴道分娩可能外，其它类型的前置胎盘都有阴道分娩的可能。

怀孕之后拉肚子可按普通人群处理。拉肚子在夏季是一种常见病，医学术语称为腹泻，通常是由于进食不洁的食物或者贪凉所引起。所以需分情况，观察是否有水样便或者只是大便次数多、不成形等。 如果是水样便，还需检查除外烈性传染病的可能，如现在较少见的霍乱；如果只是大便次数增多、不成形，可行进一步化验，如果有脓毒血便，可口服抗生素治疗。 因为拉肚子本身对于没有怀孕的人，是水电解质平衡的问题，但是对于孕妇需尤其注意，肠蠕动增强可引起宫缩，甚至造成流产或者早产。有些人是细菌感染引起的拉肚子，还会引起高热，严重的时候可能会胎死宫内。所以拉肚子需尽快去医院寻求帮助。

没有胎心又称胎停育，胚胎停止发育，就是生长到一定时候不再生长，做检查的时候表现没有胎心。这种情况育龄女性发生率不在少数，有的人一次、两次胎停育，甚至三次胎停育。 胎停育原因较复杂，50%-60%是胚胎自身因素，就是胚胎质量较差，有可能是染色体问题、结构问题，存在优胜劣汰的可能，自己在早期就被自然淘汰，所以它就没有胎心；也可能与内环境，也就是妈妈的内分泌有关，比如妈妈有甲低或者甲亢等；或者可能与免疫因素有关，也较为常见，有时找不到其它原因，可能和妈妈的机体发生排斥，或者爸爸的精子问题都会有关系；还有可能为解剖学因素等。 所以当出现胎停育之后，应到医院就诊检查，协助寻找其相关原因。

从优生优育的角度分析，提倡育龄期妇女在孕前服用3个月的小剂量叶酸，以降低新生儿开放性神经管畸形的发生率。如果怀孕前未服用叶酸，怀孕后也不建议终止妊娠，注意密切监测即可，同时建议尽快补充小剂量叶酸。 除口服叶酸药物来获取叶酸外，正常的食物中也会有一定量的叶酸，尤其在绿叶菜中。所以如果平时没有挑食的习惯，即使没有吃叶酸，也不会建议终止妊娠。

羊水穿刺总体风险不大，可能有0.5%-1%的流产率。随着穿刺前化验的完善，流产的发生率可能更低，有的地方甚至低至1‰或者2‰。一般要求穿刺前1周检查有无流产先兆，腹痛、阴道出血、发热等。同时检查血常规、尿常规以及阴道分泌物，如果都没问题，才会进行穿刺。 如果查血或者查分泌物提示有炎症，需要进一步评估炎症轻重程度、是否需要治疗。如果有阴道炎的时候需要治疗，痊愈后才能进行穿刺，以降低羊水穿刺风险。 有部分穿刺的孕妇为双胎或者前壁胎盘，双胎因宫腔压力大，穿刺时风险会增加，需要穿刺两针；而前壁胎盘穿刺时针会通过胎盘进入羊水，如果穿刺不成功，可能会产生胎盘早剥的风险。 因此针对不同的人群，发生风险的概率不一样。如果有高危因素时，需要门诊仔细评估后再做决定。

唐筛1:30无创(无创DNA产前检测技术)没通过，应该直接做羊水穿刺，而不是做无创。如果因各种担心选择无创且无创没过，必须做羊水穿刺，高度可疑有无三体情况，无创是准确率高的唐氏筛查，但不是确证试验。 普通的唐氏筛查提示高而无创也提示高风险时，下一步正确的做法为进行羊水穿刺，确定胎儿是否21-三体综合征。如果确定是，可能胎儿就被放弃。所以如果唐氏筛查1:30，按照正常手续应该直接做穿刺。如果做了无创，下一步的确诊必须要做，因为对将来的怀孕有非常重要的指导意义。