钟朝辉

右下腹疼痛在普外临床中是比较常见。右下腹的疼痛最常见的疾病包括急性阑尾炎、泌尿系的结石和炎症、盲肠回盲部的肿瘤、局部的淋巴结炎、肠系膜淋巴结炎、右侧腹壁肿瘤以及腹膜后的肿瘤等，甚至还有些腹壁肌肉的疼痛。在女性患者中要多考虑几种情况，可能是由于卵巢疾病或者输卵管疾病导致了卵巢肿瘤以及输卵管囊肿，所以治疗比较麻烦。甚至育龄期的妇女要考虑宫外孕的可能。患者可以做下腹部的CT检查，能够确定疾病的性质最好，甚至如果尽快的鉴别，可以选用腹部的B超，对治疗有一定的作用，甚至可以选择结肠镜和肠道造影、钡灌肠来确定病灶的性质和部位。

胃胆汁反流又叫胆汁反流性胃炎，主要是由于胆汁在十二指肠或者空肠内蓄积，不能顺利地排空，造成胆汁反流回胃内，形成胃的侵害而引起的慢性胃炎。引起反流的原因主要由于肠道排空不畅引起。胆汁反流性胃炎有三类药物可以治疗，第一类是胃黏膜保护剂，包括铋制剂等。第二类是抑酸类的药物，包括H2受体阻滞剂以及质子泵抑制剂，如奥美拉唑、埃索美拉唑等。第三类是促进胃肠道动力的药物，如吗丁啉等。胆汁反流性胃炎治疗起来并不复杂，但是病情具有反复性，可以进行反复多次的对症治疗，多数患者可以很快痊愈。

结节性甲状腺腺肿患者就诊科室的判断如下： 1、如患者颈部甲状腺存在肉眼可见的突出包块，建议至普通外科就诊，尤其甲乳外科； 2、如患者未出现明显包块或甲亢症状，建议首先至内分泌科就诊，如内分泌药物控制效果不佳，可转至外科通过手术进行对症治疗； 3、甲状腺癌患者需至外科就诊，可进行手术或碘131的治疗。 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准。

甲状腺结节4b是甲状腺良恶性分级的4级b类，其中绝大多数有可能是恶性的，但也并非不存在良性的可能，良性几率是30%左右，即有良性的可能。甲状腺结节4b类型绝大多数是恶性，这是由于对甲状腺结节良恶性分级的一个叫TI-RADS分级系统的衡量。如果甲状腺结节出现了形态学上的一些恶性肿瘤的特征，如分界不清、内部不均质或者实性、包膜的不完整、有无钙化或者是增强的回声等。这时候通过分级系统，可能就会把它分到4级以上，包括4a、4b、5a、6等分级，随着分级的增高，它恶性的可能性就会越高。

对于直肠癌治疗，根治性手术占据主导地位。传统开刀、开腹手术通常带来大创面，术中出血多，手术并发症多等问题，从而严重影响患者术后生存质量和预后。目前腹腔镜为代表的微创外科出现，逐渐使结直肠手术在技术层面获得快速发展。随机器人手术设备在腹外科应用，直肠癌微创治疗也得到进一步发展。根据直肠癌发生位置，医生手术水平和技术的擅长，可以根据不同人具体情况选择不同手术方式，可选择开腹手术、微创手术和机器人手术进行相应个体化治疗。 直肠癌选择手术方式有一定要求基础，根据美国癌症统计报告显示，直肠癌在消化系统中恶性肿瘤发生率位列第3位，在我国直肠癌发病率及病死率位于恶性肿瘤前5位，特别中低段直肠癌处理较为困难。

神经纤维瘤病是一种起源于神经上皮组织常染色体显性遗传病，是神经皮肤综合征的一种。病该主要可侵犯皮肤、周围神经和中枢神经系统，经常伴有特征性皮肤斑痣，又称为斑疹性的错构瘤病。这种疾病可分为Ⅰ型神经性纤维瘤和Ⅱ型神经性纤维瘤。神经纤维瘤作为常染色体显性遗传病，建议这类病人做基因检测、基因测序，检测是Ⅰ型和Ⅱ型遗传基因病引起。 Ⅰ型神经纤维瘤主要由17号常染色体长轴缺失引起，Ⅱ型疾病主要由常染色体22号长臂缺失引起。这类疾病起病大概在20-30岁左右，25-36岁为发病高峰期，但其它年龄发病也可出现，特别是Ⅱ型疾病预后有所区别。大部分病人发展较缓慢，有时甚至出现静止状态，但有个别患者发生恶变也可危及生命，20年生存率大概在38％。

肝腺瘤全称为肝细胞腺瘤，为正常肝细胞的一种良性增生性病变。这种病变在肝的右叶较多见，约70%-80%单发即孤立性的。长期使用避孕药以及有糖原累积性疾病，都可引起肝细胞腺瘤患者增生，其愈后目前尚不明确，有可能发生恶变、自发性出血和破裂等严重并发症。 肝腺瘤多见于20-40岁中年女性，与应用口服避孕药有密切关系。肝腺瘤的发病多与基础病有关，如糖原累积症，该病男女发病比率是1:11，肝腺瘤可发展为恶性。若出现肝脏腺瘤，主张进行手术治疗或者射频消融治疗等，以消除潜在恶性肿瘤发生的可能。

胆囊癌是一种恶性程度非常高的胆道系统恶性肿瘤，早期几乎没有任何明显体征和表现。甲状腺癌早期可以做B超检查、CT、核磁和影像学检查，病情严重时还可进行血液检查。胆囊癌早期发现，多在进行腹腔镜胆囊切除术时，发现胆囊恶性病变，这种情况对于患者预后可能会有影响。 胆囊癌表现如果是晚期，患者会出现右上腹疼痛、恶心、黄疸，对应检查选择上腹部增强CT扫描和增强核磁检查，会发现胆囊局部增厚、增强影像，提示恶性肿瘤部位和发生严重程度。

原发胆囊癌虽在发病率与死亡率上无法与胃癌、食管癌、肝癌相比，但是发病率依然在消化系统恶性肿瘤排在第五位，发病率大概在6‰-30‰。原发性甲状腺癌早期没有明显临床症状，多在胆囊检查时，B超发现出现漏诊和误诊结果，用彩色多普勒超声检测肿瘤周围血流信号和血流速度，对于提高原发胆囊癌早期诊断具有明显的作用。 另外对于早期原发性甲状腺癌，还可采取增强上腹部CT检查及核磁造影等。目前还有胆囊超声造影的影像学检查手段，对于高度怀疑胆囊癌患者，还可选择拍CT进行检查，用于发现是否出现远处转移和周围脏器转移。

胆道手术后发热是胆道手术术后常见并发症，炎症是影响胆囊癌的重要原因，炎症与胆囊癌间存在着密切关系。发现胆囊癌患者，局部微环境中存在许多炎性细胞，包括肿瘤浸润细胞，在胆囊癌发生过程中发挥着不可忽视的作用。 胆囊癌患者CD3、CD4和NK细胞水平也较高，同时胆囊癌术后患者容易出现泌尿系感染、腹腔内感染、胆瘘、肺部感染、切口感染及腹膜炎发生，都可引起体内炎症积淀，可引起严重外科感染、发热。严重者还会引起重症外科性感染，甚至危及生命，出现感染性休克等。