郭建明

临床上有些病人会问大夫，为什么两边血压会差很多。其实每个人两边血压差有一点，有血压差也很正常，如10mmHg或者15mmHg。但有的时候如果差得很多，甚至差到30mmHg或者更多，往往提示血压低的这边动脉出现问题。因为支配胳膊的血管在往上的同一根叫锁骨下动脉，锁骨下动脉有时会出现动脉硬化导致的严重狭窄或闭塞。出现此问题之后，远端血压一定会受到影响，所以这时病人除了两边血压明显有区别之外，会出现头晕，因为锁骨下狭窄或闭塞之后，会导致供应大脑的血流也会出现反向情况。另外，胳膊也会出现供血不足，比如提重东西提一会之后，就出现严重的酸沉、无力。 出现此种问题，且两边血压又明显有区别，要尽快到血管外科就诊，看是不是锁骨下动脉出现问题。此地如果出现问题，现在首选也是介入放支架来进行治疗，因为此位置管径相对比较粗，且流速也很快，支架远期效果一般也不错，而且创伤非常小。所以一旦出现问题，两边血压差明显很大的时候，要尽快到血管外科就诊。

下肢动脉硬化的传统治疗手段是旁路移植，即搭桥。如果这段血管闭塞，用一根人工血管，或者用自己身上的静脉来做小血管，把上下游这两个动脉连接起来，跨过闭塞的位置，这是常规的传统手段，效果很好，但唯一的缺点就是创伤较大，而且很多动脉硬化病人年龄都很大，同时有些其他合并症，会增加手术的风险。 现在数临床上80%的病人做的都是微创治疗，微创治疗有很多治疗的选择余地，但是具体的治疗选择是要根据病变的特点来选择。比如长段的闭塞，选择余地相对来说要小些，如果这时不放支架，就很难能够保证比较理想的、远期的治疗效果。如果是非常短段的闭塞，甚至狭窄病变，就可以考虑斑块切除，比如用激光导管、药物球囊、支架，选择余地非常多。而且很多情况下，通过前面说的这几种治疗手段，最后可以达到既能保证良好的、理想的远期治疗效果，也可以避免支架植入这样一个双赢的结果。

巨细胞动脉炎跟多发性大动脉炎一样，属于风湿免疫科范畴，所以如果确诊是此病，首先要到内科进行干预而不是外科。而内科进行干预，因为要考虑若是免疫活跃，需要吃很多抑制免疫的药物，如激素、免疫抑制剂等。如果发现的确都很稳定，药物量也已经降到很低，且同时病人出现严重靶病变，比如脑缺血或内脏动脉缺血等问题，再考虑到外科来进行干预。 所以，此种病人外科干预一定要非常慎重，首先要把内科疾病的免疫情况处理好。因为有些病人在免疫情况处理好之后，免疫稳定后血管问题也会得到进一步改善，比如以前狭窄是90%，免疫稳定后可能就会慢慢恢复，变成70%甚至60%，此时不一定还需要考虑手术治疗。

下肢动脉硬化闭塞症其实也是血管外科常见疾病，因为其原因主要是动脉硬化，血管壁脂质物质的累积之后，导致的血管严重的狭窄甚至闭塞，远端供血不足，所以导致了失衡。有些人已经出现闭塞，但是通过功能锻炼、通过积极走路，侧支循环建立的非常好，其实没有症状，在这种情况下，也不需要吃药、手术等手段进行干预。因为动脉硬化、年龄大了、抽烟甚至糖尿病这些因素导致血管脂质物质严重沉积，导致血管闭塞，远端的血不够用，这时就会导致下肢动脉硬化闭塞症、下肢缺血的发生。所以下肢动脉硬化闭塞症的危险因素有以下几点： 1、吸烟，吸烟是导致血管闭塞的一个非常明确的直接因素，所以所有动脉病病人，住院的第一件事都是要严格戒烟； 2、糖尿病、肾功能不全，甚至需要透析的病人，其体内钙磷代谢紊乱，其钙质会有很多沉积在动脉壁上，所以这样的病人特别容易导致动脉闭塞。

髂动脉狭窄程度如果不重，建议病人通过锻炼、积极步行，通过口服抗血小板药和改善侧支循环药物即可。但如果髂动脉出现严重狭窄，甚至出现闭塞的情况，而且髂动脉典型表现就是走路走一会之后屁股疼或者大腿疼。出现以上问题，建议病人考虑要积极进行外科干预。 外科干预目前对髂动脉区域，首选就是介入治疗，也就是放支架。因为此位置血管较粗，血流速度非常快，所以此位置的支架远期通畅率非常高，很少有再狭窄问题。此外，创伤较小，如病人今天来，做完晚上检查，第二天手术做完，第三天就可以回家，且病人也没有痛苦，预后非常快，远期效果非常好。所以如果需要手术治疗，一般就是通过微创腔内治疗进行支架植入，就可以得到非常理想的效果。

在门诊上会看到一些老年人非常担心，超声显示小腿动脉出现闭塞。小腿有三根血管，胫前、胫后和腓动脉三根动脉。随着年龄增长，40岁以后有些人慢慢会有其中一根血管闭塞，小腿上三根血管中原则上说只有一根通的很好就够用。因为就像大树一样，越到远端分叉越多，如果一根血管能留得很好，到远端同时有血管网，远端足上的血供也能有保证。如果是更远端，单纯真是足部动脉出现闭塞，比如后面还有胫后，还有其它交通动脉能够把足上的血都能供应好，这个时候都没有问题。 所以，越远端血管即使是闭塞一根，也不用担心。但如果出现症状，出现静息痛，晚上睡觉也疼，或者不走路、休息时也疼，要尽快到医院，可能单纯存在的一根血管也不够用，此时要进行外科手术干预，来保证足的血供。

非钙化斑块如果要严密观察斑块性质，其实对于颈动脉区域来说意义更大，所以将范畴缩得小一点。如果超声发现斑块不稳定，因为有时钙化斑块相对还是稳定的，甚至低回声，其脂质内核非常大，甚至上面的纤维帽不连续、有断裂，有种非常形象的说法，就像火山口一样的斑块，建议就要积极进行手术干预。甚至如果颈动脉没有到严重狭窄地步，但病人有过脑缺血、脑梗，还有是通过超声或核磁，判断是火山口一样的不稳定斑块，就要进行手术干预。 另外，如果没到此种程度，但的确也不稳定时，可以根据影像学情况，还有病人一般情况来具体商量，是不是可以通过药物先控制，及时复查就可以，还是说要更积极的考虑手术治疗，所以要根据具体情况来定。

动脉夹层的危险是在急性期时，在确定夹层的位置之后，如果不明确危及生命，一般等到动脉壁水肿期之后进行手术，不管做开刀还是做腔内手术，治疗效果会更好。做了手术要建议病人至少每年复查一次CT。该病是因为血管出现问题导致的，有时这个位置虽然治好了，但是在随访过程中会发现其它血管又出现问题。所以一定要积极随访，只要该病在治疗时治的很及时，而且病人也依从医生的嘱咐定期到医院随访、保证随访的连续性，大多数病人都能得到非常理想的长期生存期。 动脉夹层并不像肿瘤一样会影响寿命，但是血管已经出现问题，所以在复查的过程中，要关注当时夹层手术的位置，有没有出现新的问题，另外看其它血管会不会有新的问题出现。如果这两个问题都没有，大多数病人都会维持非常好的生存期。即使有问题，及时进行发现、干预，绝大多数效果也都不错。

全身组织、皮下都有动脉。受伤严重时都会出血，大多数情况下出血都是动脉血。身体的动脉非常明显，有几个地方动脉非常浅表，具体如下： 1、中医看病时先号脉，一般号的都是桡动脉，即拇指后面的这根血管，很容易触到； 2、病人需要抢救时，大夫第一件事要看患者脖子上的大血管动脉是不是还在跳，跳的是不是有规律，是不是出现心律失常，所以这也是非常容易触及到的一个浅表的、能够观察生命指征的大动脉； 3、大腿根的股浅动脉也非常表浅，非常容易触到； 4、两脚上的足背和胫后动脉，胫后动脉在内踝后方，即脚脖子往下，往后紧贴着内踝，能摸到活动的动脉，这是胫后动脉；足背动脉是在脚面上，在第一和第二脚趾的连线中点，然后往脚背方向挪一点，也能摸到跳动的动脉，这是足背动脉。

动脉血管狭窄，其实就是动脉硬化病人，在饮食上其实并没有太多需要注意的地方。有些人觉得其是不是因为有动脉硬化，所以要少吃肉，尤其是肥肉。其实饮食、尤其是吃肉跟动脉硬化的关系并不是非常明确，在临床上有时会有严格的素食者来看病，但是他们有动脉硬化，有些人甚至比长期吃肉的人还严重。 所以吃不吃肉，跟动脉硬化无直接关系，像平时一样饮食即可，别只吃肉，这也是不行的。在吃肉的基础上吃菜、吃水果，保证饮食平衡，是非常关键的。