赵士彭

T4N2期直肠癌属于晚期的范畴，且属于晚期中较晚的类型。直肠癌在临床上是一类发病率较高的疾病，要进行术前分期和术后分期以指导临床治疗，所以分期较重要。直肠癌T分期可以分为T1-T4，T4是指肿瘤侵犯直肠系膜外的周围脏器，可能有粘连，需要做放疗。对于N2期，即淋巴结转移数目较多，预后相对较差。所以对于T4N2期直肠癌，通常建议术前做放疗加同步化疗，在手术后还要继续进行化疗。T4N2期直肠癌患者5年生存率在40%-50%，相对较低。所以直肠癌要早期发现、早期治疗，早期患者生存率可以达到90%，不同时期直肠癌差别较大。

临床上部分疾病需进行造瘘，以结肠和小肠造瘘较多见。如果造瘘早期发生肠梗阻，一般是功能性原因引起，如腹腔炎症导致肠道恢复较慢，而没有机械性原因堵塞肠管。此时可给予营养支持，用促进肠道蠕动恢复的药物，一般7-10天可恢复，部分患者可能恢复较慢，需1个月甚至更长时间，需保持耐心进行保守治疗。如果造瘘数月后再发肠梗阻，通常为粘连或肿瘤复发引起。对于粘连引起的肠梗阻，大部分经过保守治疗可得到缓解或治愈，包括禁食后给予静脉营养支持或进行胃肠减压。如果经保守治疗症状逐渐加重，如腹痛、腹胀逐渐加重，需进行手术干预。而对于肿瘤复发造成的肠梗阻，需针对肿瘤复发部位进行相应处理。

肠梗阻发生后，由于肠道阻塞，食物和液体不能通过肠道，此时饮水可引起腹胀、腹痛加剧。一般肠梗阻患者需进行胃肠减压，同时需禁食水。肠梗阻是因肠内和肠外各种原因引起肠道阻塞，患者表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等表现。肠道每天分泌大量液体，一般肠液每天大概为3000ml，包括胆汁约700ml、胰液600-800ml、胃液1500ml。而肠道阻塞时以上液体不可吸收，积存在肠道可加重腹胀情况，这时再继续进食或饮水，可加重肠道负担，不利于肠道恢复。对于功能性肠梗阻，经过禁食、禁水、静脉营养支持，可使肠道休息，从而逐渐恢复。对于急性肠梗阻，需进一步寻找原因，针对病因治疗才可缓解肠梗阻。

单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，两者主要区别是有无血液循环障碍。肠梗阻主要表现是腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等，但两者区别具体如下：1、单纯性肠梗阻：经过治疗，大部分可以缓解症状，而部分肠梗阻经治疗后症状没有减轻反而加重，可能伴随血管闭塞，出现血液循环障碍或肠管坏死；2、绞窄性肠梗阻：主要临床表现包括腹痛持续加重，起初肠梗阻引起的腹痛常为间歇性疼痛。如果出现绞窄，则疼痛常为持续性且逐渐剧烈，可出现发热、白细胞升高，如中性粒细胞升高，患者有腹腔炎症表现。患者出现绞窄性肠梗阻后，可出现腹膜刺激征，表现为腹部压痛、反跳痛以及肌紧张，患者呈蜷缩状态，移动身体时出现腹部疼痛加重。另外，绞窄性肠梗阻患者有肠管坏死时，可出现呕血、便血，腹部可有较大肠袢，即腹部可触到孤立的包块。所以出现肠梗阻时需积极寻找病因，防止患者出现绞窄，需在绞窄前进行积极处理，以达到较好预后。

肠梗阻患者好转后，进食需十分注意，遵循少量、逐渐增加的原则，尽量食用松软的食物。肠梗阻好转后，刚开始以流质饮食为主，10-15天后逐渐过度到半流质饮食，再逐渐过度到普通饮食。肠梗阻是在临床上十分常见的疾病，患者会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，此时患者应禁食。即使肠梗阻好转，患者可能身体虚弱，或手术后腹腔内仍存在粘连，若进食较多或食用含有纤维、不易消化的食物，将再次造成肠梗阻。形成肠梗阻的原因很多，常见原因包括肠麻痹、肠粘连、儿童的肠套叠或老年人结直肠肿瘤等。不同的肠梗阻，治疗方法不同。

肛周脓肿是肛管里肛窦发生炎症，蔓延到肛肠腺，出现肛肠腺炎症，炎症逐渐加重，形成肛周脓肿。如果是表浅脓肿，经过肛周脓肿手术后，大部分患者不会出现复发，术后1年之内没有再次出现肿胀，说明完全治愈。部分患者在肛周脓肿初期，出现肛门周围疼痛，经过保守治疗疼痛消失，逐渐缓解治愈，但可能会出现复发。如果在2-3年内没有复发，可以认为肛周脓肿保守治疗治愈。治疗肛周脓肿，主要在手术中找到感染的肛肠腺，把感染肛肠腺去除，把瘘管切开，使肛周脓肿达到完全治愈。人体肛管内有7-8个肛窦，相应连接肛肠腺，因此，某部位的肛周脓肿治愈后，其他部位肛肠腺也可能会再发生脓肿。发生脓肿的患者是因肛窦较肥大，肛肠腺分泌较旺盛，容易出现感染。肛周脓肿形成初期，脓液较少，大概在2-3天后，脓液会较多，大部分患者需要手术治疗。

肛周脓肿手术后流血水时正常。肛周脓肿是发生在肛门周围的感染性病灶，表现为红、肿、热、痛，多数肛周脓肿患者需要手术治疗，手术切开引流，伤口会敞开愈合，愈合时间大概是1个月。某些患者伤口较深，可能2个月时还有表浅的肛周脓肿，切开后愈合时间大概在2-3周，因此切口愈合前，肛周脓肿手术后，伤口流血水属于正常现象。伤口流血水是由于伤口内的肉芽组织渗出液，即组织间液，液体成分与血液中的血清成分相似，排便、坐浴或摩擦时，毛细血管破裂，伴有红细胞渗出，表现为血水。如果是单纯血清，通常是淡黄色液体，有血水说明有红细胞渗出，存在毛细血管破裂，如果不是较大出血，通常不影响伤口愈合。术后要多坐浴，及时清理伤口，使伤口保持清洁，防止细菌感染，加速伤口愈合。

肛周脓肿是由肛旁腺炎症引起，炎症逐渐加重后会在局部形成脓液积聚，从而形成肛周脓肿。肛旁腺存在炎症时，炎症刺激可导致周围组织水肿，神经末梢受到刺激后，会出现肛周疼痛症状。所以肛周脓肿通常会先出现疼痛，继而会在肛周摸到皮肤较肿、硬，或有包块，此时肛周肿块会出现压痛，还有皮肤发红、皮温升高的表现。肛周脓肿分为浅部脓肿，以及坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等深部脓肿。肛周浅部脓肿包块较明显，如果是骨盆直肠间隙脓肿或坐骨直肠窝脓肿，由于脓肿位置较深在，肛周可能只是出现疼痛或发热症状，没有明显的肛周肿块。多数肛周脓肿是以先出现疼痛为主，肛周皮下脓肿可出现破溃，破溃后出现流脓现象，此时可能形成肛瘘，通常不会自愈，需要进行手术治疗。

肛周脓肿是临床上较为常见的疾病，多数肛周脓肿需要手术治疗，手术常用的切口方式有以下几种：1、放射状切口：在肛门周围的皮下脓肿也称为肛门周围浅部脓肿，进行手术治疗时，可做放射状切口，是从肛缘向外延展的切口，有利于找到肛旁腺、肛窦，并进行切开引流。将脓液放出后，清理周围伤口内的污秽组织，伤口可逐渐愈合；2、环形切口：肛门周围深部脓肿如坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等，由于脓液位置较深在，如果直接做放射状切口，可能会切断肛门内括约肌和外括约肌，而想达到脓腔，则需在肛缘外3cm做环形切口。由于在肛门周围的括约肌距肛缘3cm以内，做环形切口达到脓腔后，可将脓液引流出，还需清理脓腔内坏死组织。如果形成肛瘘，可进行二期手术治疗肛瘘。如果做放射状切口，部分患者可能在进行一期手术时找到肛周脓肿内口，将肛旁腺切开后，也可以达到治愈目的。因此，肛周深部脓肿需要做环形切口，肛周浅部脓肿可以做放射状切口。

痔疮在临床上比较多见，外痔发生在齿线以下，在临床上也属于常见疾病。通常外痔不用消炎药，部分外痔会出现水肿和血栓，这时主要用消肿的药，如地奥司明片、小金片等消肿、泻火，部分外痔患者可能伴有炎症，如炎性外痔，可以使用头孢类抗生素，如头孢呋辛、头孢克肟，还有部分患者主要以厌氧菌为主，也可以选择甲硝唑栓外用、肛门塞用。外痔可以分为血栓性外痔、结缔组织外痔、炎性外痔等，不同的外痔，治疗手段也不同，如血栓性外痔，主要以消肿和休息为主。当出现外痔水肿后，如果经常久坐，会延缓水肿的消退，因此，通常会嘱咐患者多躺着休息，尽量不要久坐，主要是起到消肿的作用，消肿以后患者的症状也会消失。同时患者可以外用膏剂、栓剂，协助尽快使水肿消失。