薛德挺

肘关节骨折以后愈合一般是在6-8周，任何骨折包括肘关节骨折需要1.5-2个月左右实现骨折愈合。如果完全实现功能恢复，一般需要3-6个月，取决于骨折类型、损伤程度和是否合并韧带损伤，还有患者的功能锻炼。如果单纯骨折进行手术治疗，第二天可以活动，可能很多患者在1个月左右可以达到满意的活动度，恢复日常生活和工作。对于保守治疗的患者，可能需要进行3周左右的石膏固定，固定以后需要进行循序渐进的功能锻炼，一般需要1.5-2个月左右，实现肘关节功能的完全活动范围，恢复日常生活和工作。 对于患者如果想要达到无痛的目的，不影响日常工作和生活的肘关节活动范围和功能康复，一般需要3-6个月左右，通过3-6个月的功能康复和组织修复，此时患者没有原始受伤时的不适感，基本上可以恢复到正常生活和工作。如果患者在复查过程中，医生提示患者可能出现骨折不愈合或骨折移位，这时康复期会延长，甚至制动时间也会延长，如果患者在锻炼过程中功能锻炼始终不是很满意，屈伸或肘关节活动没有达到日常生活的需要范围，此时可能需要进行手术干预或医生干预治疗。

肘关节骨折以后分手术治疗和非手术治疗，肘关节骨折以后的非手术治疗是保守治疗，一般石膏固定2-3周，即一般3周左右才开始功能锻炼，与术后功能锻炼有一定相似之处，坚持早期循序渐进、主动为主、被动为辅的原则。 手术以后需要在第2天开始进行功能锻炼。前面3天一般频率和幅度相对比较小，一般在肘关节固定在90°的位置以后，主动进行屈和伸的锻炼，但每天进行一次全范围的屈伸即可，全范围则是完全伸直和完全屈曲的锻炼方式。3天以后强度可以慢慢加大，但也是以主动为主，以受伤手的主动活动为主，如果需要主动活动，不能够完全达到满意的活动度时，可以用另外一只手辅助进行被动康复训练，这时被动有一定困难，可以叫其他人员帮助进行辅助被动锻炼，在2-3周以内一般每天在半个小时左右，在3周以上可以再进行更大强度范围的功能锻炼。 ​肘关节的功能锻炼切忌暴力锻炼，在无法承受疼痛的情况下，不能强行练到一定角度，如果患者在术后2周或1周左右，练到屈曲90°时，已经感觉肘关节非常痛或非常吃力，此时不应该让患者练到120°，应该让患者每天增加一点幅度。肘关节如果早期过度锻炼，可能会产生异位骨化，异位骨化一旦发生以后，会影响肘关节功能，可能会导致肘关节进行性僵硬，导致患者需要后期松解。对于合并有韧带损伤的患者锻炼需要特别注意，韧带损伤的患者往往需要肘关节支具保护，限制侧方锻炼，进行功能锻炼，肘关节辅具戴好以后，作用是限制肘关节往侧方弯，所以可以在轴线上进行屈伸锻炼，这样可以保护侧副韧带，使其自行修复。 如果对于合并外侧副韧带损伤的患者，此时锻炼存在一定特殊性，无论是患者采用手术治疗还是保守治疗，前面3周一般建议患者不要进行完全伸直的锻炼，一般建议患者从30°-120°左右的范围进行锻炼。如果在3周以上时，可以让患者进行完全伸直的锻炼，因为完全伸直在0°-30°活动范围内，患者桡骨头对外侧副韧带的压力比较大，如果在0°-30°范围内早期进行锻炼，有可能会导致韧带无法进行完全修复，而影响后期功能。 肘关节除了屈伸以外，还有很重要的方面是旋转，一般建议患者在屈曲90°的情况下进行旋前和旋后锻炼，旋前是手背朝着自己，眼睛看着手背，旋后的意思是手掌朝着自己，看着自己的掌心，所以在锻炼旋转时，可以屈肘90°看自己的掌心和看自己的掌背来进行锻炼。 肘关节的活动可以通过肩关节和腕关节来进行部分代偿，但肘关节如果活动范围小于一定范围时，肩膀和腕关节无法实现代偿时，会影响日常生活，其中最重要的一个方面是吃饭，所以肘关节锻炼的目标是能够拿到筷子，拿着筷子以后能够把菜和饭夹到嘴里，这是最低的日常生活目标，所以锻炼目标第一步是屈肘情况下能够碰到自己的鼻子、自己的嘴巴，在该基础上可以再进一步碰到自己的耳朵，碰到自己的肩膀，如果一个患者肘关节功能锻炼能够达到碰到自己肩膀的程度，功能完全可以满足日常生活和工作，可以达到锻炼的目标。 在肘关节锻炼过程中，患者会有比较强的不适感，所以肘关节锻炼的患者需要比较好的信心，在锻炼过程中可能疼痛感会比较明显，这时医生会给予一定止痛药来缓解疼痛，但很多患者即使用了镇痛药，仍然有比较强烈的疼痛感。这时患者需要有信心，在疼痛期过了以后，达到的是比较满意的肘关节活动度，所以患者需要坚持度过这一段锻炼的艰难期。

肘管综合征手术以后大多数患者可能会残留神经损伤症状，包括骨间肌萎缩、神经瘤形成、局部瘢痕疼痛。尺神经放到前方有些人会发生尺神经滑脱，后期如果患者瘢痕疼痛比较明显，进一步通过其它理疗和外敷等缓解手术并发症。有一部分人尺神经卡压时间比较长以后，缓解会有一定困难，手指麻木缓解会比较慢，甚至有一部分不能缓解。 肘管综合征有两种治疗方法，非手术治疗和手术治疗。非手术治疗是通过佩戴支具和局部制动、局部理疗来控制炎症反应，使卡压的尺神经炎症消退。如果非手术治疗不成功时，会进行手术治疗，手术治疗当然有一定风险，大多数患者都会成功。手术是把肘管进行切开，切开以后让神经不再受到卡压，将神经前置，把筋膜切开以后，将尺神经前置以后，可以发现屈肘以后神经反而越来越松弛，伸肘时会有一定张力，所以可以达到神经放松状态的自愈。肘管综合征手术治疗的首要目的是避免症状进展，不使尺神经卡压越来越严重，骨间肌萎缩后效果则会比较差。

肘管综合征如果发展到一定程度会比较严重，而且肘管综合征往往不可逆，肌肉萎缩和肌肉麻痹以后恢复周期非常长，甚至有一部分患者萎缩的肌肉已经无法再生，最后神经损害会比较严重。这时去进行手术治疗干预仅仅能够保留残留功能，很难再恢复到神经卡压之前的状态。 肘管综合征即在肱骨内上髁后方的凹槽内有韧带将尺神经卡住，此时会出现部分手指麻木，如果比较严重时，患者会发现夹住东西的力量会减弱，因为骨间肌部分是尺神经支配，还会发现手的骨间肌萎缩，手掌会变得越来越薄。 所以，肘管综合征的患者建议尽早就医治疗，避免发展到肌肉萎缩，影响后期功能恢复的状态。

跟骨骨折后遗症主要包括非手术治疗、手术治疗后遗症。具体情况如下： 1、足底筋膜损伤痛：保守治疗后可出现，表现为走路痛、久走会痛、穿硬鞋痛，可加足跟垫减少足底筋膜张力； 2、跟骨高度丢失、跟骨增宽：骨折位置不佳无法手术，表现为走路痛，因足跟负重点改变； 3、跟骨畸形愈合：肌腱出现局部卡顿、腓骨肌卡压，表现为局部特定点痛，某一动作疼痛可加剧； 4、脂肪垫损伤：足跟受伤后脂肪垫损伤，表现为足跟痛； 5、骨折不愈合：表现为走路痛； 6、疤痕痛：术后伤口疤痕粘连，与钢板产生粘连，变天疼痛，与疤痕软组织损伤关系较大。

踝关节骨折在日常生活中实际上非常多见，踝关节骨折如果移位不大，可以进行石膏制动进行保守治疗。对于踝关节骨折保守治疗的患者，石膏需要固定6-8周。所以在这6-8周以内，踝关节是处于制动状态，但这时还是需要进行一定锻炼，主要包括膝关节屈伸锻炼和小腿肌肉的直腿抬高收缩锻炼，以及脚趾的活动锻炼。 保守治疗时目标是让肌肉避免萎缩，能够让患者在骨折愈合以后，肌肉仍然维持比较好的张力和状态。如果患者采用手术治疗，术后建议患者即刻可以进行功能锻炼，早期可以进行踝关节的背屈、屈伸活动和脚趾的活动，以及小腿膝关节的活动，避免血栓形成，加速局部血液循环。 患者需要将患肢抬高，抬高以后有利于消肿。通过抬高可使静脉血回流，可以实现肿胀的消退，也是有利于功能的锻炼，踝关节骨折一般需要在进行1.5-2个月以上负重的功能锻炼。总体是坚持循序渐进的原则，2个月以上可以建议患者进行部分甚至完全的负重，一般3-6个月骨折基本愈合，可以进行强度逐渐增大的运动，半年以上骨折已经基本愈合，此时可以恢复到受伤之前的运动状态。

手指骨髓炎的治疗原则是脓肿引流、病灶清除，进行抗感染治疗，首要的治疗为引流。如果病灶位置比较接近末梢，感染比较严重，可以通过切除远端控制感染，如果是中段的骨髓炎，现在治疗方法也非常多，可以通过手术切除中间的感染病灶，进行植骨的融合治疗。 如果患者感染灶比较小，比较靠近远端，进行残端的修整，但是如果患者全手指感染非常严重，通过几次清创和负压治疗以后，如果感染长期无法控制，呈进行性加重，也可以通过手指截肢进行治疗。大多数患者仅会进行保指手术的清创治疗，而且在95%以上的患者，可以通过保指清创治疗实现骨髓炎的控制，而不需要进行截指的治疗，以避免可能会影响后期手部功能和日常生活。

网球肘诊断明确以后最经典的治疗是封闭治疗，局部封闭治疗是局部利用利多卡因局麻药和地塞米松、得宝松等局部激素，通过两者混合，因为激素有抗炎作用，所以在局部注射少剂量激素以后，抑制肌腱炎症反应。大多数患者在注射当天，局部张力会增大，所以患者反而往往会有疼痛加重的表现，但患者往往到了第2天、第3天以后，等激素吸收以后，疼痛会开始明显缓解。 在疼痛期，术后第1天可以建议患者服用止痛药度过肿胀期，肱骨外上髁疼痛一般2-3天左右会缓解。缓解期有多长取决于损伤类型和程度，如果是伴有伸肌总腱损伤或桡侧腕伸肌的部分撕裂的患者，可能激素治疗作用持续时间会比较短，有些人3个月可能会复发。患者如果单纯是简单炎症反应，通过封闭治疗持续作用的时间会比较长，有些人甚至会1年、2年，甚至终身不复发。

网球肘首选治疗是保守治疗，可以通过前臂制动、肘关节制动，局部进行网球肘封闭治疗，大多数患者可以通过以上措施达到缓解疼痛，甚至治愈的目的。 但顽固性网球肘的患者在进行了1次、2次甚至3次封闭以后，肘关节疼痛仍然不缓解，这时需要进行手术干预。手术虽然并不能将其完全治愈，但顽固性网球肘尝试了其它保守治疗措施以后，手术治疗是比较好的选择。 因为通过保守治疗无法缓解疼痛，甚至有些患者网球肘会非常严重，会觉得影响了自己的日常工作和生活，因为手腕不能用力，甚至自己洗脸都有障碍，这时需要进行手术治疗。90%甚至95%以上的患者可以通过手术治疗，缓解网球肘的症状。

肘关节外侧痛最常见于网球肘、骨关节炎和类风湿关节炎，以及外侧副韧带损伤。肘关节比较多见于外侧疼痛，即网球肘或肱骨外上髁炎。很多患者会有这样的体验，会觉得肘关节外上髁这区域有比较明显的压痛点，尤其在拧毛巾或者端锅时，会觉得肘关节外上髁外侧疼痛非常明显，这时实际是比较典型的网球肘或肱骨外上髁炎的表现。除此以外，临床比较多见的是患者有关节炎，包括骨性关节炎、类风湿性关节炎，因为软骨退变以后，肌腱也会有一定退变，所以会出现肱骨外上髁的疼痛表现。 除此以外还有韧带损伤，韧带损伤的患者，尤其是外侧副韧带损伤的患者，肘关节出现外侧疼痛同时会有肘关节不稳，尤其做内翻应力试验时，肘关节往内侧翻时会觉得疼痛会加重，甚至外侧间隙会张开，也是外侧痛比较常见的原因。在做肘关节的很多手术时，需要进行伸肌腱的剥离，所以可能后期会导致患者局部慢性炎症，而出现肘关节外侧疼痛的表现。