薛德挺

踝关节骨折在日常生活中实际上非常多见，踝关节骨折如果移位不大，可以进行石膏制动进行保守治疗。对于踝关节骨折保守治疗的患者，石膏需要固定6-8周。所以在这6-8周以内，踝关节是处于制动状态，但这时还是需要进行一定锻炼，主要包括膝关节屈伸锻炼和小腿肌肉的直腿抬高收缩锻炼，以及脚趾的活动锻炼。 保守治疗时目标是让肌肉避免萎缩，能够让患者在骨折愈合以后，肌肉仍然维持比较好的张力和状态。如果患者采用手术治疗，术后建议患者即刻可以进行功能锻炼，早期可以进行踝关节的背屈、屈伸活动和脚趾的活动，以及小腿膝关节的活动，避免血栓形成，加速局部血液循环。 患者需要将患肢抬高，抬高以后有利于消肿。通过抬高可使静脉血回流，可以实现肿胀的消退，也是有利于功能的锻炼，踝关节骨折一般需要在进行1.5-2个月以上负重的功能锻炼。总体是坚持循序渐进的原则，2个月以上可以建议患者进行部分甚至完全的负重，一般3-6个月骨折基本愈合，可以进行强度逐渐增大的运动，半年以上骨折已经基本愈合，此时可以恢复到受伤之前的运动状态。

三踝骨折是临床上比较常见的踝关节骨折，主要包括外踝骨折、后踝骨折、内踝骨折，三踝骨折是临床最常见，但也是比较严重的踝关节骨折。三踝骨折后遗症如下： 1、创伤性关节炎，踝关节骨折以后不只是骨折，还包括软骨损伤，所以这时关节软骨容易产生退变，导致创伤性的关节炎； 2、疼痛，很多患者是继发于骨折的不愈合、畸形愈合和骨关节炎的表现； 3、功能受限，踝关节骨折以后患者如果锻炼配合不好，可能会出现背伸功能障碍，可能会有一定马蹄畸形。如果患者出现脚背下垂，出现临床上称为马蹄畸形的并发症，可能处理比较棘手。因为这时患者往往通过单纯的功能锻炼，可能很难以达到踝关节的功能康复，甚至有一部分患者需要通过手术的松解延长跟腱，才能达到踝关节功能的康复； 4、感染，如果踝关节骨折以后出现感染，是比较可怕的状态，这种往往常见于开放性骨折，这时可能需进行多次清创的手术控制踝关节感染； 5、很多患者主诉踝关节骨折以后，踝关节总是肿胀，肿胀很难退，很多患者肿胀会持续3-6个月，甚至半年以上，仍然会有肿胀的感觉。此时只有通过功能锻炼，才能够改善静脉回流，从而实现肿胀的缓解。

网球肘诊断明确以后最经典的治疗是封闭治疗，局部封闭治疗是局部利用利多卡因局麻药和地塞米松、得宝松等局部激素，通过两者混合，因为激素有抗炎作用，所以在局部注射少剂量激素以后，抑制肌腱炎症反应。大多数患者在注射当天，局部张力会增大，所以患者反而往往会有疼痛加重的表现，但患者往往到了第2天、第3天以后，等激素吸收以后，疼痛会开始明显缓解。 在疼痛期，术后第1天可以建议患者服用止痛药度过肿胀期，肱骨外上髁疼痛一般2-3天左右会缓解。缓解期有多长取决于损伤类型和程度，如果是伴有伸肌总腱损伤或桡侧腕伸肌的部分撕裂的患者，可能激素治疗作用持续时间会比较短，有些人3个月可能会复发。患者如果单纯是简单炎症反应，通过封闭治疗持续作用的时间会比较长，有些人甚至会1年、2年，甚至终身不复发。

网球肘首选治疗是保守治疗，可以通过前臂制动、肘关节制动，局部进行网球肘封闭治疗，大多数患者可以通过以上措施达到缓解疼痛，甚至治愈的目的。 但顽固性网球肘的患者在进行了1次、2次甚至3次封闭以后，肘关节疼痛仍然不缓解，这时需要进行手术干预。手术虽然并不能将其完全治愈，但顽固性网球肘尝试了其它保守治疗措施以后，手术治疗是比较好的选择。 因为通过保守治疗无法缓解疼痛，甚至有些患者网球肘会非常严重，会觉得影响了自己的日常工作和生活，因为手腕不能用力，甚至自己洗脸都有障碍，这时需要进行手术治疗。90%甚至95%以上的患者可以通过手术治疗，缓解网球肘的症状。

网球肘的起源是前臂活动过多，肘关节运动过多导致肘关节伸肌劳损性、疲劳性炎症，所以网球肘是由于运动太多引起，发病率非常高。网球肘在中年人患者中，大多数患者有病程，从炎症期会进入炎症控制期，最后进入缓解期，所以80%左右的患者在1年左右，炎症会逐渐缓解，所以会达到自己治愈的状态。除了自愈以外，还有一部分会成为顽固性网球肘，此时可能需要进行石膏制动和肘关节封闭进行治疗。如果通过这些方法仍然不能达到疼痛控制，可能需要进行手术干预。 对于网球肘自愈的方法，最重要的实际上需要早期进行制动，肘关节越少动，这时对于愈合越有帮助。但少动并不代表让肘关节不动，因为如果肘关节完全不动，2周左右可能会出现僵硬。每天肘关节完全屈伸锻炼2-3次甚至10次左右会比较合适，过度锻炼可能会导致症状加重，甚至自愈的可能性会下降。

肘关节外侧痛最常见于网球肘、骨关节炎和类风湿关节炎，以及外侧副韧带损伤。肘关节比较多见于外侧疼痛，即网球肘或肱骨外上髁炎。很多患者会有这样的体验，会觉得肘关节外上髁这区域有比较明显的压痛点，尤其在拧毛巾或者端锅时，会觉得肘关节外上髁外侧疼痛非常明显，这时实际是比较典型的网球肘或肱骨外上髁炎的表现。除此以外，临床比较多见的是患者有关节炎，包括骨性关节炎、类风湿性关节炎，因为软骨退变以后，肌腱也会有一定退变，所以会出现肱骨外上髁的疼痛表现。 除此以外还有韧带损伤，韧带损伤的患者，尤其是外侧副韧带损伤的患者，肘关节出现外侧疼痛同时会有肘关节不稳，尤其做内翻应力试验时，肘关节往内侧翻时会觉得疼痛会加重，甚至外侧间隙会张开，也是外侧痛比较常见的原因。在做肘关节的很多手术时，需要进行伸肌腱的剥离，所以可能后期会导致患者局部慢性炎症，而出现肘关节外侧疼痛的表现。

正常人的关节内存在一定滑液，肘关节里同样有一定滑液。如果积液量少，这时患者不应该紧张，因为少量积液可能是反应性渗出，只是肘关节外伤或者炎症反应的表现。这时可以通过制动减少活动和药物，缓解肘关节的症状和肘关节的少量积液。 如果患者肘关节积液比较多时，可以通过抽积液和局部注射封闭来控制积液。大多数患者的少量积液通过制动，慢慢吸收，大多数会治愈，症状缓解。如果患者肘关节积液实现吸收和生成平衡的状态时，此时肘关节积液就不会增多。所以，肘关节积液更关注积液是否会越来越多，而不是是否存在积液。因为积液如果进行性发展，此时会对功能产生影响，需要进行治疗干预，而大多数的肘关节积液不需要进行特殊治疗干预，仅通过制动和控制炎症反应，可以实现治疗。

肘关节脱位手术以后，一般建议患者2周、4周、6周、8周各进行一次随访。因为肘关节脱位大多数是因为韧带的损伤，而进行手术的修复，肘关节脱位以后可能会发生再发的脱位。所以一般目前建议患者2周左右进行一次复查，通过拍片评估肘关节的位置是否存在不稳和再发的脱位。 如果发现问题，可以及早进行干预，而如果患者比较长的时间随访，如患者1-2个月左右才到门诊来复查，可能会出现肘关节功能锻炼不满意，没有进行及早干预和康复的指导，可能出现肘关节再发脱位，变成陈旧性脱位以后处理会比较困难。如果患者是以2周左右的频率复查，可以及时监测功能锻炼的状态。如果发现患者功能锻炼不满意，可以及时进行患者的指导，让患者进行有效的功能锻炼，甚至可以给予患者一定的止痛药等缓解疼痛，实现肘关节功能的锻炼，最终实现肘关节脱位术后比较好的康复过程。

肘关节的软骨损伤恢复需要6-8周，但很多软骨的挫伤不需要治疗，可以让患者及时返回生活和学习、工作的岗位。肘关节的软骨损伤实际并不少见，很多患者在骨折或者外伤以后合并软骨损伤，根据骨和软骨愈合的机制，骨和软骨愈合需要6-8周的时间。但很多患者往往做磁共振发现软骨信号改变，存在挫伤，对于这种患者，实际不需要特意治疗或制动。软骨只是水肿、挫伤的信号，这种水肿挫伤的信号完全可以在正常日常生活的过程中，通过自身修复实现软骨损伤的修复。 如果软骨已经剥脱，需要进行软骨修补。如果比较小块，无法进行修补时，可以进行关节的清理，而避免关节软骨掉到关节腔内以后，慢慢逐渐形成异位骨化，甚至是游离体，而后期影响关节的屈伸的功能。

肘关节融合现在越做越少，肘关节融合会对功能造成比较大的缺失和影响，肘关节融合术后的护理措施如下： 1、肘关节术后一般前2周需要进行2-3天，或者3-5天的换药治疗； 2、如果2周左右伤口愈合比较好，伤口也没有明显的炎症反应，这时还需要进行石膏制动。石膏制动需要制动到2个月左右，等到肘关节的骨折存在初步的愈合。因为肘关节是一个应力比较大的关节，如果早期不进行制动，可能会导致肘关节融合的失败，最终变成假关节，而影响患者后期的日常生活和功能，甚至患者会表现为无力。所以，肘关节融合后再发骨折的可能性相对比较大，因为肘关节90°拐弯的应力会比较大，所有力量都是通过肩膀直接传递到手腕，而无法通过肘关节代偿。