薛德挺

慢性化脓性骨髓炎有比较典型的临床症状，具体情况如下： 1、窦道，皮肤上会有一个洞，而且洞与骨头相通，通过洞会慢慢排出脓液和死骨。所以，患者感觉这个洞反复流脓，甚至时好时坏，可能几天流一次，有些患者甚至每天流脓； 2、炎症的典型表现是红、肿、热、痛，所以患者会觉得此处皮温特别高，会觉得有发烫感，患者会有疼痛感； 3、导致骨折不愈合，如果患者原来做过手术，出现骨髓炎会产生骨折不愈合，钢板松动和局部不能进行负重。 除此以外，还需要结合临床的检查，包括细菌培养、X线检查、CT检查，结合临床症状判断是否出现骨髓炎。一般诊断急性骨髓炎，需要化验深部组织、培养细菌，或出现慢性窦道和慢性伤口渗液在2周以上，伤口持续红肿不愈合，这时才会考虑患者可能是骨髓炎的表现。

网球肘炎严重以后主要症状是疼痛，患者觉得肱骨外上髁疼痛明显，尤其前臂用力时，进行拧毛巾、端锅或拎、提东西时，会觉得该区域疼痛特别明显，如果用大拇指用力按外上髁肘关节，会有固定痛。所以网球肘的特点表现为肱骨外上髁疼痛，以及前臂屈肌、伸肌用力时的疼痛加重。 网球肘炎在医学上更确切的说法叫网球肘或肱骨外上髁炎，实际上是在临床和日常生活中碰见比较多的疾病，很多患者可能会觉得胳膊外侧的外上髁按起来很痛，尤其在拧毛巾或端锅时，会发现这个地方疼痛会加重，医学上称为肱骨外上髁炎或网球肘。上肢所有伸肌的起点都在肱骨外上髁，所以有慢性炎症或损伤以后会导致慢性炎症，患者有炎症以后，前臂肌肉收缩时，肌腱受力会增大，会觉得该区域会有疼痛感。

对于网球肘患者，不推荐进行游泳锻炼。游泳对于脊柱疾病有非常好的帮助，但对于网球肘游泳并不是非常好的选择。因为游泳时肩肘需要承受的力量比较大，患者如果进行游泳锻炼，可能会导致网球肘加重而不是缓解。网球肘是疲劳性、积累性疾病，建议网球肘患者休息，而不是进行锻炼。 所以，对于有网球肘的患者，早期建议患者肘关节和前臂进行制动，越少动才能对患者具有帮助。如果活动得越多，反而缓解时间会越长，甚至有可能会不缓解，变成顽固性网球肘，需要进行手术干预治疗。

肘关节骨折以后分手术治疗和非手术治疗，肘关节骨折以后的非手术治疗是保守治疗，一般石膏固定2-3周，即一般3周左右才开始功能锻炼，与术后功能锻炼有一定相似之处，坚持早期循序渐进、主动为主、被动为辅的原则。 手术以后需要在第2天开始进行功能锻炼。前面3天一般频率和幅度相对比较小，一般在肘关节固定在90°的位置以后，主动进行屈和伸的锻炼，但每天进行一次全范围的屈伸即可，全范围则是完全伸直和完全屈曲的锻炼方式。3天以后强度可以慢慢加大，但也是以主动为主，以受伤手的主动活动为主，如果需要主动活动，不能够完全达到满意的活动度时，可以用另外一只手辅助进行被动康复训练，这时被动有一定困难，可以叫其他人员帮助进行辅助被动锻炼，在2-3周以内一般每天在半个小时左右，在3周以上可以再进行更大强度范围的功能锻炼。 ​肘关节的功能锻炼切忌暴力锻炼，在无法承受疼痛的情况下，不能强行练到一定角度，如果患者在术后2周或1周左右，练到屈曲90°时，已经感觉肘关节非常痛或非常吃力，此时不应该让患者练到120°，应该让患者每天增加一点幅度。肘关节如果早期过度锻炼，可能会产生异位骨化，异位骨化一旦发生以后，会影响肘关节功能，可能会导致肘关节进行性僵硬，导致患者需要后期松解。对于合并有韧带损伤的患者锻炼需要特别注意，韧带损伤的患者往往需要肘关节支具保护，限制侧方锻炼，进行功能锻炼，肘关节辅具戴好以后，作用是限制肘关节往侧方弯，所以可以在轴线上进行屈伸锻炼，这样可以保护侧副韧带，使其自行修复。 如果对于合并外侧副韧带损伤的患者，此时锻炼存在一定特殊性，无论是患者采用手术治疗还是保守治疗，前面3周一般建议患者不要进行完全伸直的锻炼，一般建议患者从30°-120°左右的范围进行锻炼。如果在3周以上时，可以让患者进行完全伸直的锻炼，因为完全伸直在0°-30°活动范围内，患者桡骨头对外侧副韧带的压力比较大，如果在0°-30°范围内早期进行锻炼，有可能会导致韧带无法进行完全修复，而影响后期功能。 肘关节除了屈伸以外，还有很重要的方面是旋转，一般建议患者在屈曲90°的情况下进行旋前和旋后锻炼，旋前是手背朝着自己，眼睛看着手背，旋后的意思是手掌朝着自己，看着自己的掌心，所以在锻炼旋转时，可以屈肘90°看自己的掌心和看自己的掌背来进行锻炼。 肘关节的活动可以通过肩关节和腕关节来进行部分代偿，但肘关节如果活动范围小于一定范围时，肩膀和腕关节无法实现代偿时，会影响日常生活，其中最重要的一个方面是吃饭，所以肘关节锻炼的目标是能够拿到筷子，拿着筷子以后能够把菜和饭夹到嘴里，这是最低的日常生活目标，所以锻炼目标第一步是屈肘情况下能够碰到自己的鼻子、自己的嘴巴，在该基础上可以再进一步碰到自己的耳朵，碰到自己的肩膀，如果一个患者肘关节功能锻炼能够达到碰到自己肩膀的程度，功能完全可以满足日常生活和工作，可以达到锻炼的目标。 在肘关节锻炼过程中，患者会有比较强的不适感，所以肘关节锻炼的患者需要比较好的信心，在锻炼过程中可能疼痛感会比较明显，这时医生会给予一定止痛药来缓解疼痛，但很多患者即使用了镇痛药，仍然有比较强烈的疼痛感。这时患者需要有信心，在疼痛期过了以后，达到的是比较满意的肘关节活动度，所以患者需要坚持度过这一段锻炼的艰难期。

肘管综合征如果发展到一定程度会比较严重，而且肘管综合征往往不可逆，肌肉萎缩和肌肉麻痹以后恢复周期非常长，甚至有一部分患者萎缩的肌肉已经无法再生，最后神经损害会比较严重。这时去进行手术治疗干预仅仅能够保留残留功能，很难再恢复到神经卡压之前的状态。 肘管综合征即在肱骨内上髁后方的凹槽内有韧带将尺神经卡住，此时会出现部分手指麻木，如果比较严重时，患者会发现夹住东西的力量会减弱，因为骨间肌部分是尺神经支配，还会发现手的骨间肌萎缩，手掌会变得越来越薄。 所以，肘管综合征的患者建议尽早就医治疗，避免发展到肌肉萎缩，影响后期功能恢复的状态。

跟骨骨折的治疗方案需根据具体情况制定，刚受伤时禁止走动，感到肢体肿胀应拍片确诊，医生根据患者跟骨情况，如跟骨高度、关节面、宽度，决定采取功能复位或手术治疗。如跟骨高度丢失、跟骨Bohler角或者Gissane角＜120°、跟骨增宽明显，建议手术治疗。具体方法如下： 1、内固定手术：适用于粉碎性跟骨骨折，将关节面恢复平整、跟骨高度恢复，用钢板固定； 2、微创手术：适用于轻度跟骨粉碎骨折，高度部分丢失、轻度增宽，在透视下用克氏针、钢钉辅助复位。为目前治疗趋势，损伤小、易恢复，可避免并发皮肤坏死。

网球肘的起源是前臂活动过多，肘关节运动过多导致肘关节伸肌劳损性、疲劳性炎症，所以网球肘是由于运动太多引起，发病率非常高。网球肘在中年人患者中，大多数患者有病程，从炎症期会进入炎症控制期，最后进入缓解期，所以80%左右的患者在1年左右，炎症会逐渐缓解，所以会达到自己治愈的状态。除了自愈以外，还有一部分会成为顽固性网球肘，此时可能需要进行石膏制动和肘关节封闭进行治疗。如果通过这些方法仍然不能达到疼痛控制，可能需要进行手术干预。 对于网球肘自愈的方法，最重要的实际上需要早期进行制动，肘关节越少动，这时对于愈合越有帮助。但少动并不代表让肘关节不动，因为如果肘关节完全不动，2周左右可能会出现僵硬。每天肘关节完全屈伸锻炼2-3次甚至10次左右会比较合适，过度锻炼可能会导致症状加重，甚至自愈的可能性会下降。

正常人的关节内存在一定滑液，肘关节里同样有一定滑液。如果积液量少，这时患者不应该紧张，因为少量积液可能是反应性渗出，只是肘关节外伤或者炎症反应的表现。这时可以通过制动减少活动和药物，缓解肘关节的症状和肘关节的少量积液。 如果患者肘关节积液比较多时，可以通过抽积液和局部注射封闭来控制积液。大多数患者的少量积液通过制动，慢慢吸收，大多数会治愈，症状缓解。如果患者肘关节积液实现吸收和生成平衡的状态时，此时肘关节积液就不会增多。所以，肘关节积液更关注积液是否会越来越多，而不是是否存在积液。因为积液如果进行性发展，此时会对功能产生影响，需要进行治疗干预，而大多数的肘关节积液不需要进行特殊治疗干预，仅通过制动和控制炎症反应，可以实现治疗。

肘关节骨折以后愈合一般是在6-8周，任何骨折包括肘关节骨折需要1.5-2个月左右实现骨折愈合。如果完全实现功能恢复，一般需要3-6个月，取决于骨折类型、损伤程度和是否合并韧带损伤，还有患者的功能锻炼。如果单纯骨折进行手术治疗，第二天可以活动，可能很多患者在1个月左右可以达到满意的活动度，恢复日常生活和工作。对于保守治疗的患者，可能需要进行3周左右的石膏固定，固定以后需要进行循序渐进的功能锻炼，一般需要1.5-2个月左右，实现肘关节功能的完全活动范围，恢复日常生活和工作。 对于患者如果想要达到无痛的目的，不影响日常工作和生活的肘关节活动范围和功能康复，一般需要3-6个月左右，通过3-6个月的功能康复和组织修复，此时患者没有原始受伤时的不适感，基本上可以恢复到正常生活和工作。如果患者在复查过程中，医生提示患者可能出现骨折不愈合或骨折移位，这时康复期会延长，甚至制动时间也会延长，如果患者在锻炼过程中功能锻炼始终不是很满意，屈伸或肘关节活动没有达到日常生活的需要范围，此时可能需要进行手术干预或医生干预治疗。

肘关节脱位手术以后，一般建议患者2周、4周、6周、8周各进行一次随访。因为肘关节脱位大多数是因为韧带的损伤，而进行手术的修复，肘关节脱位以后可能会发生再发的脱位。所以一般目前建议患者2周左右进行一次复查，通过拍片评估肘关节的位置是否存在不稳和再发的脱位。 如果发现问题，可以及早进行干预，而如果患者比较长的时间随访，如患者1-2个月左右才到门诊来复查，可能会出现肘关节功能锻炼不满意，没有进行及早干预和康复的指导，可能出现肘关节再发脱位，变成陈旧性脱位以后处理会比较困难。如果患者是以2周左右的频率复查，可以及时监测功能锻炼的状态。如果发现患者功能锻炼不满意，可以及时进行患者的指导，让患者进行有效的功能锻炼，甚至可以给予患者一定的止痛药等缓解疼痛，实现肘关节功能的锻炼，最终实现肘关节脱位术后比较好的康复过程。