董燕

在病理上，子宫内膜癌通常分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是激素依赖性的肿瘤，Ⅱ型是非激素依赖性。 Ⅰ型癌里包括Ⅰ-Ⅱ级的子宫内膜样癌、黏液性癌。Ⅰ型子宫内膜癌侵及子宫肌层比较浅，往往小于1/2的肌层，生物学行为也是恶性程度比较低，预后比较好。Ⅱ型子宫内膜癌常包括浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌，还有癌肉瘤。Ⅱ型子宫内膜癌的生物学行为是高侵袭性，一般会侵犯子宫肌层大于1/2，甚至到浆膜外，患者的预后也非常不好，临床上治疗方法也比较激进。 在病理诊断的过程中，常规病理形态只能区分一部分的Ⅰ型癌和Ⅱ型癌，无法区分需要借助免疫组化的辅助，选用一组免疫组化抗体，比如ER、PR、Ki-67、P53、P16、vimentin等这些免疫组化的抗体。有助于把Ⅰ型癌和Ⅱ型癌明确分开，对于后期的临床治疗非常有帮助。

在病理诊断上，子宫内膜癌浸润肌层的方式有很多种，可以是推挤性宽广式的浸润，也可以是侵袭性的浸润，也就是破坏性的浸润。这时肿瘤细胞是呈片、呈条索状，或者呈单个腺体的浸润肌层。通常所说的Ⅰ型子宫内膜癌，也就是分化比较好的子宫内膜癌，往往浸润肌层就比较浅，一般是小于1/2，临床分期一般是分在FIGOⅠ期、FIGOⅠA期。最常见的子宫内膜样癌，浸润肌层一般都比较浅，甚至只是侵犯浅表肌层，有时子宫内膜样癌会位于子宫腔的息肉内，没有明显的肌层浸润，这时只切除了子宫就可以，并不需要清扫盆腔淋巴结。 所以Ⅰ型的子宫内膜癌，比如子宫内膜样癌、黏液性癌，很少侵犯深部肌层，一般都侵犯浅表的肌层，往往是小于1/2层。

子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，形成弥漫或局限性病变。它与子宫内膜异位症一样，属于妇科常见病和疑难病。子宫腺肌病多发生于30-50岁左右的经产妇，但也可见于年轻未生育的女性，可能与各种宫腔操作手术增多有一定关系。大约15%的患者合并子宫内膜异位症，约50%合并有子宫肌瘤。本病的治疗可用药物干预，也可行手术治疗，但根治比较难。只有患者绝经后，子宫腺肌症方可逐渐自行缓解。故而临床治疗方案的选择，需结合患者的年龄、症状以及生育要求进行个体化选择。本病属于中医的痛经和真假不孕的范畴。如果患者出现进行性痛经的症状，疼痛越来越严重，或者患者出现其它一些表现，如异常出血，建议到正规的医疗机构进行系统检查，排查有没有子宫腺肌症的情况。

子宫疼痛最常见的原因痛经，但痛经并不是子宫疼痛的唯一表现和原因。子宫疼痛有以下四大主要的因素： 1、由于某种妇科疾病引起子宫疼痛，比如子宫内膜异位症往往在卵巢、子宫、直肠附近形成包块，可使经前期以及经期腹痛加剧，性交痛亦是子宫疼痛的特征之一； 2、由于炎症引起子宫疼痛，多见于附件炎和盆腔炎，多发生于育龄期的妇女，疼痛在一侧或者两侧，同时伴有白带增多。慢性患者往往呈现出隐痛、腰酸痛或者坠胀感，急性患者往往表现为腹痛、拒按，并伴有发热； 3、由于月经引起的子宫疼痛。妇女在经期出现下腹疼痛和全身不适多是生理现象，如果疼痛比较剧烈则为痛经。青春期的子宫痛则多数为原发性痛经，可以自愈。而经后发作的痛经多为某种疾病导致，应该早早就医，不能用止痛药解决问题； 4、由于子宫颈癌引起的子宫痛，癌肿会压迫骨盆腔的神经，出现下腹、下腰或大腿疼痛。

诊断子宫小也要用一些科学的方法，如B超测量子宫体的长、宽、厚，分别低于5cm、4cm、2cm，才可以诊断子宫发育不良，通常用专门的阴道超声比普通的腹部超声往往更准确。但是应该注意的是绝不能仅仅凭B超简单的测量，或者仅凭妇科的内诊就可以轻率地诊断子宫小。另一种测量子宫大小的方法是测量子宫的容积，如果容量＜5mL，也可以诊断为子宫发育不良。这种诊断方法需要在宫腔内注入液体测量，有一定痛苦。以上两种方法是诊断子宫小的科学方法。如果患者在以往的诊治过程中，曾经被怀疑或初步确诊定为子宫小，可以到比较大的医院进行确诊。在临床实践中有不少患者经过精确测量后，可以摘掉子宫小的帽子。在治疗方面，已经确定为子宫发育不良的患者，除个别属于先天发育障碍难以治疗以外，绝大部分患者都能有较好的治疗效果。因此要取得较好的疗效，还需要确定子宫发育不良是否是先天发育上的障碍，排除之后即可采用西药加以治疗。正确的治疗方案是先对造成子宫发育不良的因素加以确定，通过促进排卵的方法，使卵巢功能恢复，正常分泌雌、孕激素，从而刺激子宫生长发育，使不孕症患者受孕。另外，中医中药的方法对子宫发育不良也有很好的作用。

子宫内膜癌的发生，常与以下高危因素有关： 1、年龄：一般发病年龄比较大，据调查，子宫内膜癌的平均发病年龄是55岁，50岁以上的患者占到70%，而40岁以下的发病仅占到8.5%。但是近年来子宫内膜癌的患者有低龄化的倾向； 2、代谢综合征：比如肥胖、糖尿病等，有一些研究显示，肥胖能够显著增加子宫内膜癌的患病风险，并且有一些向心性的肥胖，发生子宫内膜癌的风险也高于外周型的肥胖。体重超标10%-20%，发生子宫内膜癌的比正常体重的人群要增加3倍，如果是超标22%，发病率要增加9倍。10%的子宫内膜癌的患者，都合并有糖尿病。如果患有糖尿病患者比没有糖尿病的患者要高3倍，也就是子宫内膜癌与高血糖、高血脂等代谢紊乱都有关系； 3、月经和激素的影响：有一些长期的无排卵的患者，这些患者会表现为月经的稀发，比如有多囊卵巢综合征，这些患者发生子宫内膜癌的风险比较高。女性初潮早，绝经晚，也会增加子宫内膜癌的发病风险。目前很多女性使用的保健用品，长期使用会增加雌激素对患者的影响，发生子宫内膜癌的风险也会相应增加。乳腺癌术后，如果服用他莫昔芬治疗，他莫昔芬对子宫内膜癌发生也会有很大的影响； 4、遗传因素：子宫内膜癌有一部分是明显的遗传倾向，比如卵巢癌、乳腺癌、结肠癌，有家族史的患者，患子宫内膜癌的风险会比正常普通的人群增加很多倍。

通常病理报告会包括以下两大部分的内容： 1、大体描述：对病理标本会做详细的大体描述和取材，就是所描及所见，就是见到什么内容，就描述什么样的内容； 2、病理诊断报告：子宫内膜癌的病理类型，是Ⅰ型子宫内膜癌还是Ⅱ型子宫内膜癌，Ⅰ型子宫内膜癌的预后比较好，包括子宫内膜样癌、黏液性癌。Ⅱ型子宫内膜癌的预后比较差，最常见浆液性癌和透明细胞癌，还有未分化癌和癌肉瘤。通常子宫内膜癌的病理报告都会加做免疫组化，免疫组化抗体的阳性和阴性的比例，也会附在病理报告后面。 针对子宫内膜癌的病理报告，首先会明确手术方式，是子宫全切术还是次全切术，有没有两侧附件、阴道壁、盆腔的淋巴结清扫，宫旁组织是不是完整等。

在病理上，子宫内膜癌的分期采用国际妇产科协会的FIGO分期，目前采用的版本是2009年的版本。 子宫内膜癌在临床上一般分FIGOⅠ-Ⅳ期。 FIGOⅠ期一般是局限于子宫体，可以累及宫颈管，但只限于累及宫颈管的腺体，FIGOⅠ期里面又会分为FIGOⅠA和ⅠB期，ⅠA期侵犯子宫的肌层小于1/2，ⅠB期是侵犯子宫的肌层大于1/2。FIGOⅡ期子宫内膜癌是指的侵犯宫颈间质分期，这时不包括侵犯宫颈黏膜的类型。FIGOⅢ期指累及到宫旁组织，累及到阴道。FIGOⅣ期一般是侵犯到周围的器官，比如膀胱、直肠。 子宫内膜癌的FIGO分期，Ⅰ-Ⅳ期与WHO的T1-T4期也有相对应的关系，但是在子宫上，通常不采用WHO的分期，而采用FIGO分期，这样与临床医生能够很好沟通.

在病理诊断上，子宫腺肌症一般是5个工作日可以出报告。因为腺肌症在临床上是一种比较常见的疾病，在病理诊断上，腺肌症的诊断只需要见到典型的子宫内膜腺体和典型的子宫内膜间质出现在子宫肌层里，就可以诊断，一般不需要借助免疫组化的检测。 如果是一些发生退变子宫腺肌症，或有化生性改变的子宫腺肌症，往往不容易诊断，这时才需要借助免疫组化。如果是借助免疫组化诊断，病理报告会适当延长8-10个工作日出具。 有一部分子宫腺肌症的标本，在大体上不容易识别，取材时会出现误差。第一次取材并不一定能取到典型部位，这时取材医生会做补充取材，再做第二次的病理检查。经过第二次的补充取材，一般都会取到典型部位，发出准确的病理报告。

子宫腺肌症在病理显微镜下的特征是子宫肌层出现了子宫内膜腺体和间质，通常在子宫后壁会更加广泛和明显。这时子宫后壁增厚，临床上通过阴道超声或核磁确定。异位在子宫肌层的腺体和间质也会受到月经周期的影响，临床上会表现异常出血和痛经。如果是病变位于子宫的深肌层，患者症状会更加严重，在子宫的大体标本上，往往是选取含有血腔小囊腔区域取材。如果是存在腺肌瘤，腺体周围会有平滑肌的明显增生，这时可见子宫肌层的瘤结节。 在病理诊断上，腺肌瘤和腺肌症的区别在于腺肌瘤有较多增生的平滑肌组织。子宫内膜腺体周围有典型的子宫内膜间质细胞，是子宫内膜腺肌症最典型的表现。有时往往病变并不典型，这时要寻找腺体存在过的证据，比如新鲜出血或陈旧性出血，可以帮助明确诊断。