葛晖

胸腔积液造成患者的不适其实是临床表现，可以有以下几个方面： 1、积液量较少时，患者可出现呼吸道症状，包括咳嗽、胸痛、发热等； 2、若胸腔积液量增加，这时患者可出现明显的呼吸困难。 所以，胸腔积液的患者在初期，甚至在大量胸腔积液时，都可以出现咳嗽。胸腔积液造成咳嗽的原因主要是大量胸腔积液对肺组织压迫，甚至是对气道的压迫。另外，胸腔积液可以由很多其它原因引起，包括呼吸道疾病、肺炎、结核性胸膜炎、肺癌等，这些原发病本来可出现咳嗽。所以，胸腔积液的患者可以出现咳嗽的症状。

若患者明确有胸腔积液并且要对胸腔积液局部进行诊断或治疗，则要进行胸腔穿刺抽液。常规抽取胸腔积液可以根据体格检查，就是给患者查体，通过视、触、叩、听来查体。若是大量的胸腔积液，视诊可以看到患侧胸廓饱满、肋间隙变宽；触诊语颤减弱；叩诊患侧呈浊音，甚至是实音；听诊呼吸音减低，甚至是消失。可以根据叩诊最实的部位或听诊呼吸最弱部位来进行定位。 胸腔穿刺常规位置有肩胛线的7-9肋间以及腋后线的5-6肋间，但是针对比较少胸腔积液或者局限包裹的胸腔积液，这时要通过影像定位，包括胸透、超声的方法定位。定好位以后由医生给患者进行穿刺，穿刺时需在无菌条件下完成并且需要做局麻，局麻以后用专门胸腔穿刺包内的胸腔穿刺针进行穿刺，若需要还会在胸腔里留置导管来进行后期诊断或者治疗。

平时临床上常说的胸膜炎往往有胸腔积液，引起胸膜炎的疾病主要包括有感染性疾病，如肺炎引起的胸腔积液、单纯的胸膜感染，甚至是化脓菌感染引起的脓胸，都可以叫胸膜炎。另外，结核菌感染造成的胸腔积液也可以叫胸膜炎。其它原因引起的胸腔积液大部分不会叫做胸膜炎，只是叫胸腔积液。所以这是临床习惯的问题，其实不应叫胸膜炎，应严格的叫胸腔积液。但是提到胸膜炎，可能就是由感染性疾病所致，如肺炎、脓胸、结核等。 胸膜炎常见的临床症状有胸痛，因为大部分是渗出液，尤其是在最初的阶段可以有胸痛的表现，并且疼痛会随着呼吸、咳嗽而加重。部分患者可能会有咳嗽的症状。若胸腔积液量增多，患者也会出现呼吸困难。另外，这部分患者往往还会有发热的表现，因为是胸膜的炎症，如肺炎、脓胸、结核，可能都会有发热的表现。判断胸膜炎，除了上述临床表现以外，要做体格检查，用视、触、叩、听来判断是不是有胸膜炎。另外，还可以通过影像学的检查，如胸片、胸部CT、胸腔超声等来判断是不是有胸膜炎。

胸腔积液的治疗还是和引起胸腔积液的疾病有关系，对于结核性胸膜炎引起的渗出液，要在全身抗结核治疗的同时加上局部抽液，往往预后比较好，恢复相对也比较快，基本两周左右即可出院。对于肺炎引起的胸腔积液，吸收相对也比较快，大部分1-2周能吸收。引起胸腔积液的原因分两大部分，即渗出液与漏出液。对于漏出液，大部分是治疗原发病，包括心脏、肝脏、肾脏疾病或营养不良，治疗原发病后胸腔积液就会有好转。 恶性胸腔积液相对吸收的时间比较长，甚至不能确定时间，因为恶性肿瘤引起的恶性胸腔积液，原发病的治疗和胸腔积液的吸收有关系，部分恶性肿瘤治的疗效果不好，则可能会持续存在胸腔积液，若对胸腔积液局部处理以后仍然控制不好，可能住院的时间就比较长，有时不好预测需要住院的时间。

对于真菌感染性肺炎，根据不同的真菌，其治疗效果不同。真菌有酵母菌类，包括念珠菌、眼球菌；另外还有霉菌类，包括有曲霉菌。其实在临床中相对比较凶险的是念珠菌血症引起的肺部感染以及侵袭性曲霉菌感染。念珠菌血症可能是发生于比较重的患者，患者可能会有各种导管的植入，这样的患者病情就比较重。 侵袭性曲霉菌感染的患者，往往免疫功能较差。这两种感染的死亡率都相对比较高，但不是完全不能够治愈。治疗主要是在积极抗感染的同时纠正全身的通常情况。因为这样的感染还会有其它的基础疾病。在积极抗感染的同时纠正全身疾病，大部分患者的预后比较好，可以治愈，但是治疗的周期比较长。

感染肺炎以后，尤其是感染病原菌以后出现的肺炎，大部分患者可能都会有发热的表现。具体到支气管肺炎会发热几天，其实与感染的病原菌、身体的基础状态、治疗的情况等有关系。若是很轻的普通感染，在及时抗感染治疗以后，通常3-5天体温基本上能得到控制。但是若患者本身的身体状况很差，又没有明确感染的病原菌，可能抗感染治疗用的抗菌药物没有覆盖住病原菌，这种情况发热持续的时间就会较长。所以，支气管肺炎没有特定的发烧时间，其与感染的不同病原菌、治疗的药物是否覆盖住病原菌以及患者本身的基础身体状况都有关系。

胸膜有两层非常薄的膜，一层叫脏层胸膜，脏层胸膜是衬在两侧胸腔紧紧包裹肺组织；还有一层叫壁层胸膜，壁层胸膜是贴在两侧胸腔的胸壁上。这两层胸膜之间有一个潜在的腔隙，就叫胸膜腔。部分胸膜疾病会发生在脏层胸膜、壁层胸膜或胸膜腔。 若胸膜腔里出现积液叫胸腔积液；若胸膜腔里出现气体就叫气胸。胸膜腔内出现胸腔积液与很多疾病有关系，如胸膜的炎症等会出现胸腔积液。若胸膜出现外伤或者是疾病引起的损伤出现破裂，比如脏层胸膜包在肺组织表面；若肺组织上有病变正好就破坏胸膜，可能会出现漏气造成气胸。另外，胸壁受到外伤直接导致胸膜出现撕裂和大气相通，亦可造成漏气形成气胸。

血性胸腔积液最常见的原因还是恶性胸腔积液，所谓恶性胸腔积液就是恶性肿瘤转移到胸膜造成胸腔积液。在恶性胸腔积液中，最常见的是肺癌引起的胸腔积液，其次还可以有乳腺癌出现胸膜转移引起胸腔积液以及淋巴瘤引起的胸腔积液。 另外，还有其它的恶性肿瘤，比如消化道肿瘤、胃癌、结肠癌等都可以转移到胸膜引起胸腔积液，甚至部分妇科肿瘤，如卵巢癌也可以转移到胸腔引起胸腔积液，这是造成血性胸腔积液最常见的原因。还有部分良性胸腔积液可能也会呈血性，比如部分结核性胸膜炎的患者也会出现血性的胸腔积液。另外，在临床中比较少见的肺栓塞患者也可以出现血性胸腔积液。

若出现一侧的胸膜增厚粘连会提示该侧可能以前出现过胸腔积液，但是可能没有注意，没有及时的处理。部分胸腔积液因为量比较少，可能没有处理，则会形成粘连、增厚。若以前是右侧有胸腔积液，可能会在右侧出现胸膜的粘连、增厚。这种情况多见于结核性胸膜炎，尤其是年轻人，开始可能有一点胸疼，但没有在意，没有及时的就诊。 因为年轻人的免疫功能较好，没有通过治疗可能也会痊愈。但是这种痊愈会造成一定的胸膜粘连、肥厚。若胸膜的粘连、肥厚比较局限，不会影响日后的呼吸功能，也不需要特殊的处理。

大部分胸膜炎的病因都是呼吸系统疾病，比如肺炎、脓胸、结核，这时可能需要挂呼吸内科就诊。若考虑是结核性胸膜炎，可能会就诊于专门诊治结核的医院。但是，开始不确定时可能也会去普通医院的呼吸科就诊。部分患者因为出现胸痛，可能会在胸外科就诊。但是大部分胸膜炎可能都需要内科来处理。所以，胸膜炎去呼吸内科就诊即可。 胸膜炎引起的临床表现有咳嗽、胸痛、发热、呼吸困难等，其中胸痛可以出现在前面也可以出现在后面。所以，这类患者可以出现后背疼，但是因为大部分胸膜炎是渗出性胸腔积液，会有纤维素，所以出现胸疼大部分与呼吸有关。往往患者会表现为深呼吸时疼痛加重。另外，胸痛除与胸膜炎症有关，还和肺内病变有关，如肺炎引起胸腔积液，若背段炎症波及到胸膜，可能就会出现后背的疼痛。 所以，所挂什么科室需要根据疼痛的部位和疾病的性质以及病变的位置来决定。