祝云利

随着我国医学水平的提高，包括病人对生活质量要求提高，以及医生诊断技术水平的提高，肩袖损伤这种疾病发现的比例越来越高。这并不是说以前就没有，而是因为以前有，大家不重视，都把它当做肩周炎。肩袖损伤跟骨折一样，发生骨折，要不要到医院治疗，要不要打石膏，要不要做钢板螺钉等固定是一个道理。肩袖损伤要根据病人的不同情况。如这个病人是因为自己内在的原因，比如说由骨刺磨损导致的肩袖损伤，日积月累形成的。如果八十几岁了，现在都是唯物论者，人是活得越来越长寿，但是不能长生不老。八十几岁的人如果肩袖撕裂的范围比较小，骨刺不大，关节磨损不大，这种情况下可以考虑保守治疗。但是如果是七十几岁以下的人，肩袖撕裂比较大，甚至肩袖萎缩，撕裂之后会发生对应的肌肉萎缩、变性，肩袖自己也会变性，拖拉下去之后就无法修补。比如手指头肌腱断了会回缩，可以用微创方法把它找回来，但往往拉回不到原来的位置，这个时候再手术，就是花钱更多，效果更差。所以说肩袖损伤的病人多数情况下需要手术治疗。

诊断为肩袖损伤，虽然手术要尽早进行，但它毕竟不是像骨折一样。发生骨折，要尽早手术，否则会发生延迟愈合或者畸形愈合。肩袖损伤手术应该尽早进行，但是在不影响正常生活、工作的情况下。肩袖损伤术后，多数要经过特殊支具，把肩关节进行外展、悬吊、固定，在固定期内，只是肘关节和手关节可以多进行活动，以及进行双肩耸动的活动。在悬吊固定期，实际上悬吊、固定，就是给肩袖和骨头之间发生愈合提供时间。经过这个时间之后，就该进行肩关节主动和被动锻炼。因为在肩关节手术一个月到一个半月的时候，肩关节主要是进行被动活动。比如说正常穿衣服、正常进行轻微的活动是可以的。在悬吊固定期一个月到一个半月之后，应该进行主动活动。主动活动就是在另一个肩关节点是健康的情况下，这个肩关节应该向另一个肩关节进行前屈，甚至包括爬墙、拉一些双肩拉绳子的动作、做一些画圈的摆动、类似于擦背的活动，这些活动都要做，就是恢复原来肩关节能做的动作，叫做前屈、内旋、外旋、后伸，这些动作都要做。因为肩关节实际上是所有关节中活动范围最大的关节，所以要恢复这些活动度，还要进行一些简单的比如说持哑铃、持轻微重物，甚至做一些弹力带的活动，恢复肩关节周围肌肉的力量。肩关节运动术后康复训练要循序渐进的进行，不要着急。做完手术，尤其是肩袖手术，1年左右，肌力都会恢复到比术前提高很多，肩关节功能会逐渐得到很好的恢复。

肩袖损伤是肌腱的损伤，老百姓或者是平常人一般不重视。它不像骨折，有的人摔跤了，骨头发生骨折，或者说骨头断了，要急着手术或者打石膏治疗。肩袖由很多肌腱组成，肌腱断了之后，往往不是同时断的，所以肩关节还有点力气，休息就好，不至于引起注意，但是久而久之，因为肌腱断了，它有弹性，回缩了，无法愈合，它对应的肌肉就萎缩，久而久之就发生肌肉萎缩，甚至发生变性。而且肌腱本身是把骨头压在一定的位置，有对抗肌肉的作用，形成一个力的平衡，肩关节才能活动自如。如果肩袖损伤，久而久之，会发生肌肉萎缩，肌肉甚至发生变性，然后肌腱撕裂之后，没有进行修补，肌腱会发生变性，就像一些东西放在那里，不修理，会年久失修，跟房屋年久失修一个道理。然后骨头之间的摩擦会加剧，久而久之会导致骨头软骨磨损，发生骨性关节炎。严重的可以限制关节活动，久而久之会导致肩关节周围肌肉力量不够，发生假性麻痹。就像有的人问肩袖损伤会不会发生瘫痪，这不叫瘫痪，叫假性瘫痪，就是说力量不够，跟瘫痪的后果类似。肩袖损伤的并发症短期看不出来或者不重要，长期来讲，还是严重影响生活质量，所以需要高度引起注意。

肩袖损伤往往除了外伤导致的肩袖损伤以外，多数人发病都是有几个月。因为在我国，虽然是这几年关节镜运动医学的水平飞速发展，但是近5-10年才发展到这个水平。所以在老百姓、医生，甚至骨科医生中，绝大多数人把肩关节疼痛误诊为肩周炎，没有很早到医院就医，这样导致很多肩关节疼痛、肩袖损伤的病人都当做肩周炎了。因为肩周炎绝大多数不需要手术治疗，导致肩袖损伤的病人到医院就诊比较晚，诊断比较晚，甚至耽误了最佳治疗期的时间窗口。肩袖损伤还有个最大的问题是，这么多年的临床经验发现，肩袖损伤最大的误区就是肩断了关节怎么还能活动，胳膊还能抬起来、还能上举、还能拿东西，这是最大的误区。因为肩袖损伤，肌腱回缩，但是周围还有一些肌腱可以替代，这样肩关节活动可以自如，然后经过休息，最近几天不搬重物，不把手臂上举，疼痛减轻，又觉得好了。病人想可能不是肩袖损伤，对医生诊断产生怀疑，这是最大的误区。肩袖损伤的问题就是经过休息、不活动，它就好，一活动，它又发生、又发作，这样，一来一去耽误了最佳治疗时间。肩袖损伤要经过专业医生的诊断，给出治疗意见，要采取尽早、恰当的治疗，这是肩袖损伤最重要的问题，还有就是尽量选择微创手术。因为微创手术具有手术时间短、精准、创伤小、康复快的特点。

肩袖撕裂又叫肩袖损伤。实际肩袖是肩关节周围的几根肌腱比如冈上肌腱、冈下肌健、肩胛下肌腱连接到骨头上，肌腱完整，肩关节才不疼痛，才活动好。肩袖撕裂多数发生于有外伤的病史，或者从事一些特殊活动，比如打网球、打羽毛球，反复去健身房举重物即举杠铃、下蹲、上举、挺举，有这类活动史，然后逐渐出现肩关节疼痛。但这种疼痛程度不重，肩关节可以活动，这是很重要的一点。有的人往往认为肩袖撕裂不好活动，这是错误的。肩关节可以活动，但是关节感觉不舒服，轻微疼痛，甚至睡觉压到这侧关节的时候，感到疼痛、酸痛，程度不剧烈，休息后又好了。有这种病史的人要到医院做超声检查，在很多大的三甲医院，超声科有专门做这方面检查的，可以做出诊断，现在最好的检查是磁共振检查。磁共振检查对肩袖损伤的诊断比较清晰，能够看到肩袖撕裂的大小、面积。就是说有外伤史或者是不良习惯这种病史，然后肩关节局部疼痛、不舒服，睡觉的时候疼痛或者疼痛轻微，但肩关节活动还可以，然后结合超声和磁共振检查，作出诊断，同时要排除其他一些疾病，比如肩周炎、颈椎的问题。如肩关节疼痛，不要直接诊断为肩袖损伤，要结合一下检查，同时要排除其他疾病，比如胆囊炎、心脏问题、肺部问题可能牵涉到，要排除这些疾病，就能够做出肩袖损伤的诊断。一般病人自己不能做出诊断，要到医院专科、找看肩关节疾病或者运动医学专业的医生帮助做出诊断。

先讲一下肩袖损伤现在的治疗。在以往，关节镜运动医学的微创技术不发达、技术不够先进、医生水平不高的时候，往往是切开大口子做的。这种情况下不够精细，就是不够细致，甚至造成其他情况，比如说有内在的骨刺，这些都处理得不大好，并发症相对高一些。还有因为切口比较大，不微创，所以术后会发生关节粘连、僵硬。还有伤口愈合问题，尤其术后康复。因为肩袖损伤跟骨折一样，做完手术之后，在一定时间内不能主动活动，必然会发生一些粘连。如果是微创做，技术到位，方法合适，在固定期过后，医生包括康复师，会进行科学指导，逐步锻炼，会达到一个使粘连松开、关节活动度和功能、肌肉力量完全恢复的地步。但是如果是切开的大口子，可能并发症高一点。还有如果你做的手术推迟了，发生肩袖损伤很久，甚至很多年，有的人甚至到十几年之后才做的手术，因为肌腱质量本身很差，虽然缝了，但是又撕裂了，或者肌肉力量恢复不了，导致肩关节僵硬、无力，再撕裂。这种比例是手术做的越晚发生率越高，这种情况下它是一种常见的并发症。还有，如果身体不好，也不能做。有的病人，因为做肩袖手术在微创下做，现在都是关节镜微创下做，需要水灌注，关节镜才能进行操作。极个别的情况会发生感染，甚至水中毒，这种情况极其少见。

半月板损伤若根据比较标准磁共振检查可分为一度较轻损伤，但实际上这是退变。二度实际上也是退变，只是半月板已经变薄以后容易发生撕裂。 但是三度损伤即半月板撕裂，症状比较严重，疼痛可能也比较严重，甚至关节活动度如下蹲、伸直受限。这种情况下可以热敷，但只是缓解肌肉受刺激症状。 对半月板滑膜病变减轻不一定有太大帮助，即热敷不热敷需要自己根据情况来决定，只要不把皮肤烫伤、不烫出水泡水肿就行。甚至有人用拔火罐或者很热艾灸，把皮肤烫伤甚至导致起疹子、过敏，这时患者需要注意。 若是是急性外伤导致如打篮球、踢足球、摔伤导致关节急性肿胀，这种情况下往往不能热敷。受伤急救原则是受伤24小时之内应冷敷，24-48小时应冷敷、热敷交替。超过48小时才可热敷，即热敷不热敷以及期望效果怎么样，要根据情况来决定，不是说所有情况下都要热敷。

半月板损伤手术一般分为以下两大类，复查时间具体如下： 1、半月板成形术，其半月板会切掉坏的部分，这一类手术可进行日间手术，就当天手术48小时内就可出院，建议手术后两周左右要进行第一次复查。这类病人创伤非常小，恢复快，术后重点是在进行膝关节活动度锻炼康复和肌肉训练康复； 2、半月板损伤缝合手术，是根据半月板损伤程度和部位进行缝合，这种情况下病人要拄拐保护，术后两周复查，但是手术后部分负重结束即术后一个月到一个半月，要到门诊复查。医生会让患者在耐受情况下完全踩地进行家庭肌肉锻炼，恢复后可进行快走小跑等活动。康复原则都差不太多，但是时间有先后，主要根据医生经验进行详细康复计划。

靠墙静蹲姿势正确时，对半月板没什么大损伤。靠墙静蹲是对膝关节进行锻炼，最近比较流行靠墙蹲马步。实际上靠墙蹲马步对膝关节后方肌肉锻炼很有帮助，这样关节稳定性会更好。 正确方式即靠墙静蹲，一个要点即首先靠着墙，然后鞋子脚尖一定要在膝盖向地面垂线前方这是重点。若姿势错，这时膝盖垂线垂到脚尖前方，这样话它对膝关节半月板挤压会比较重。 反复进行错误练习后或有人靠墙蹲之后蹲下去沿着墙滑再起来再下去反复蹲，可能关节本身没多大问题，反倒挤压半月板，造成半月板损伤。所以靠墙静蹲对膝关节尤其对半月板不会造成损伤，但是方法要正确，尤其要循序渐进。因为靠墙静蹲依靠膝关节后方肌肉维持，在刚开始锻炼时很多人做不到，所以要量力而行。

肿胀若是无感染情况下，首先吃消炎止痛药，有助于帮助关节液吸收、肿胀消退，还可热敷，但不要烫伤。若是肿胀比较严重，在表浅可摸到肿胀情况下，可在有经验医生严格无菌操作情况下，把关节肿胀液体抽出来做化验，帮助进一步诊断。 半月板损伤膝盖内侧肿可能是个人感觉，其实多数人不一定有这种感觉。因为膝关节肿胀多数是指在髌骨，即膝盖骨上方。因为此处叫髌上囊，空腔比较大，一旦关节有积液，就会出现内侧肿，也有可能是内侧半月板损伤，甚至有一些关节靠近血供好的关节囊侧撕裂也会导致内侧肿。因半月板损伤之后会导致走路时滑膜受到刺激，导致分泌反复增加，造成关节积液，这些积液可能渗出在关节囊和膝关节内侧副韧带之间从而形成肿胀。