甄真

丙型肝炎阴性并不一定没有丙型肝炎，需要根据患者检测的项目，以及检测的时间进行判定。检测丙型肝炎丙型肝炎的抗体，即抗-HCV，以及丙型肝炎的核酸，称为HCV-RNA。具体二者所代表的意义如下：1、丙型肝炎的核酸：是检测丙型肝炎在患者体内是否出现丙型肝炎的病毒复制，以及是否传染的标志。一旦体内被丙型肝炎病毒感染，在患者发病后1-3周，即可出现丙型肝炎的核酸阳性。所以此时如果出现丙型肝炎核酸阳性，可以考虑患者体内已经丙型肝炎病毒存在，而且丙型肝炎病毒复制是传染性指标，丙型肝炎核酸滴度越高，传染性越强。如果患者经过治疗后，丙型肝炎的核酸很快转阴，以及持续转阴，但此时还无法检测，包括患者在口服抗病毒药治疗后，使用标准疗程12周治疗后，要停药观察12周，如果还持续阴性，才能说明体内丙型肝炎病毒被清除；2、抗-HCV：即在丙型肝炎病毒感染2周之后，甚至1个月-3个月才出现阳性，出现较晚，所以需要丙型肝炎病毒感染之后，在很早时患者如果检测阴性并不能代表没有感染过丙型肝炎病毒，所以要动态观察。丙型肝炎抗体阳性只代表体内有丙型肝炎病毒感染，抗体不具有保护性，所以可以终身携带或者长时间携带。所以部分患者在经过抗病毒治疗后，核酸出现阴性，而检查抗体时仍然阳性，怀疑自己是否出现丙型肝炎复发。其实是否出现丙型肝炎复发，以及病毒是否被清除，主要需要观察HCV-RNA是是否阴性。因为丙型肝炎抗体不具备判断丙型肝炎是否被体内被清除的标志，以及体内是否有传染性、病毒是否复制的指标，丙型肝炎抗体阳性只代表感染过丙肝病毒。

人患有狂犬病的症状先兆又称为前驱期，大概持续2-4天，通常表现为以下几个方面：1、患者早期可表现为类似感冒的症状，如出现低热、全身肌肉酸痛、乏力、头痛、头晕、恶心等；2、随着病情进展，患者可能会出现相对比较特异的表现，如感到惶恐不安，对声、光、水的刺激较敏感，会有咽喉部紧缩感；3、部分患者可在已愈合伤口与伤口周围所支配神经区域出现麻木、瘙痒或疼痛、蚁行感。一旦出现咽喉紧缩感或伤口蚁行感，则预示患者开始出现狂犬病的症状先兆。狂犬病患者一旦发病，病程可持续进展到狂犬病兴奋期，出现恐水、怕风、流涎、多汗，以及血压增高、心率增快，从而出现呼吸循环衰竭，通常整个病程也就6-7天。

被猫咬需要打狂犬病疫苗，由于狂犬病的传染源是携带狂犬病病毒的哺乳类动物，包括犬科、猫科，还有野生动物。因此猫有可能携带病毒，特别是野猫、来路不明的猫，或者是未进行疫苗注射的家猫，都有可能携带狂犬病病毒，咬伤之后要及时、及早、足量、全疗程进行狂犬病疫苗的注射。除注射狂犬病疫苗之外，对伤口还要进行妥善或有效处理。如果伤口被猫舔伤，皮肤没有破损，患者可以用大量清水冲洗皮肤，但是如果患者局部皮肤被抓伤，或者有抓痕，需要用大量清水，或者是20%的肥皂水、0.1%的新洁尔灭进行冲洗，时间不能少于15-30分钟。如果患者伤口较深、较大，又靠近头面部位，比如头、颈、上肢，或者手指的伤口，除冲洗之外，患者还要在伤口周围及时、足量、一次性注射狂犬病的免疫球蛋白，目的是在全身保护性抗体出现之前，及早中和已经进入体内的病毒，或者是减少病毒复制。通过这样的处理，能够减少或避免狂犬病的发病，因此被不明原因的猫咬伤之后，也一定要注射狂犬病的疫苗。

注射狂犬病疫苗，通常没有注射时间限制，在狂犬病发作前的任何时间均可进行狂犬病疫苗注射。但注射时间越晚，疫苗免疫效果可能越低，因此一旦被可疑动物咬伤，应尽早注射狂犬病疫苗。一般要求在被咬24小时内注射狂犬病疫苗，早期、足量和全疗程注射对咬伤后是否会得狂犬病尤为关键。狂犬病疫苗一般是狂犬病毒的灭活抗原成分，可使人体产生对狂犬病毒的免疫作用，在狂犬病的发病或预防过程中较重要。通常狂犬病疫苗注射为5针注射，即暴露当日与暴露后3天、7天、14天和28天分别注射。如果伤口较大、较深，还可采取10针注射的方法，即咬伤后前6天，1天注射1次，咬伤后第10天、14天、30天、90天再进行加强注射。狂犬病疫苗应按照早期、足量、全疗程注射，如果因各种原因耽搁注射，应在第一时间进行补注射，在未发病前均可进行注射。

确诊伤寒的检测方法，常见有以下几种方法：1、常规检查：包括血、尿、便，和生化常规，血常规对伤寒诊断比较有特征，伤寒是细菌感染，特征是外周血的白细胞降低，或嗜酸性粒细胞计数很低，甚至是0，其它包括尿、便常规、生化常规，根据病情进展不同特征性不强；2、标本培养：确诊的依据是拿到病原学证据，主要是做培养，根据培养可以送不同的标本，如血标本、尿标本、大便标本，或骨髓的培养等，培养阳性结果便可以确诊是伤寒，这是确诊的金标准。送检标本的时间根据病程不同，阳性率也不同，通常发病的第1-2周送血标本，3-4周后送尿、便标本，另外整个病程，无论患者是用抗病毒治疗，还是抗菌治疗，还是没有治疗，均可送骨髓培养，阳性率会增高；3、抗体检查：也叫肥达反应，因为受很多因素影响，可以出现假阳性，或假阴性结果，所以临床上只能做辅助诊断，不能用来确诊。肥达反应内最重要的是菌体抗体，如果是阳性1：320以上，或1：80以上，同时鞭毛抗体是阳性，可以用来确诊不同类型的伤寒。

伤寒最严重的并发症是肠穿孔，但通常发生率不高，大概在1%-4%，好发于病程的第2-3周，即患者伤寒病情缓解、体温开始下降、症状开始减轻时，容易出现肠穿孔，此时伤寒的病理改变为溃疡期。肠穿孔的主要部位位于右下腹，是伤寒较常见的病变部位，即回肠末段。出现肠穿孔时，较重要的临床表现是突然出现右下腹疼痛，疼痛较剧烈，可以伴有大汗、呼吸急促等症状。1-2个小时后可以出现腹痛突然缓解，随之出现寒战、高热、全腹疼痛等症状。查体时可以发现腹部存在压痛、反跳痛、肌紧张，即出现腹膜炎表现，而后可以快速出现感染中毒休克表现。患者出现末梢紫绀、皮肤发花、血压下降、尿量减少、呼吸急促、脉搏增快等表现时，通常即证实出现肠穿孔。肠穿孔的诱因通常是此时开始进食硬食物，因此通常要求伤寒患者全程无渣饮食。出现肠穿孔时，轻症患者检查发现腹平片膈下存在游离气，即可以证实存在肠穿孔，轻度可以通过胃肠减压进食对症处理。但如果出现腹膜炎表现，通常需要外科手术协助进行处理，同时进行对症治疗，包括抗炎、抗休克等治疗。

肝纤维化是一个病理诊断名词，是指由于各种原因包括病毒性肝炎、酒精、药物、自身免疫等，造成肝细胞损伤，使肝细胞里胶原纤维的合成增加、降解减少，使大量胶原蛋白和纤维在肝细胞内沉积，造成纤维化的病理表现。肝纤维化是慢性炎症到肝硬化进展的必由之路，即肝纤维化的出现，预示着有慢性炎症损伤，如果继续进展就会到肝硬化。所以临床一旦出现肝纤维化，应该引起高度注意。 临床上肝纤维化的诊断手段有以下几种：一是可以通过金标准也就是做肝组织活体检查，在显微镜下看肝细胞的纤维化程度，这是一个有创检查。二是无创检查，称之为FibroScan，通过肝脏弹性来测定肝纤维化的程度，这在一定程度上可以替代肝组织病理学。三是可以通过血清里的胶原纤维即肝纤4项，来间接预测肝纤维化的程度。此外还有部分软件可以帮助计算肝纤维化的程度。 总而言之，有慢性肝炎的患者，需要检测纤维化的程度，来预测将来可能出现肝硬化的几率，同时可以通过抗纤维化治疗和病因治疗，还有保肝抗炎治疗使纤维化逆转，就避免进入到肝硬化。所以肝纤维化的诊断在临床上非常重要。

慢乙肝是慢性乙型病毒性肝炎的简称，有以下特点：1、病程较长：通常认为乙肝病毒感染后，感染病程应＞6个月，部分病人的病程可能不明显，通常是因为乙肝病毒感染后起病比较隐性，多数病人可能早期没有临床表现，即没有症状、体征，且肝功能正常；2、出现症状：无论是轻度慢性肝炎、中度慢性肝炎或者是重度慢性肝炎，病人均可以出现轻重不等的乏力、纳差、食欲不振、厌油腻、腹胀、恶心、呕吐等临床表现。严重的病人可能会出现黄疸，表现为皮肤黏膜、巩膜发黄或眼黄、尿黄的现象。更严重的病人可能出现腹胀比较明显的现象，因此症状可轻、可重，可反复出现；3、出现慢性肝病的体征：即病人可出现慢性肝病面容，表现为面容晦暗、没有光泽，可以出现肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大，也可以出现皮肤、巩膜的黄染；4、实验室检查异常：可看到肝功能异常，病人的白蛋白降低，A、G比值倒置，即白蛋白和球蛋白的比值＜1，还可以出现ALT(谷丙转氨酶)和AST(谷草转氨酶)增高。重者可出现胆红素增高，包括直接增高或间接增高，可以出现胆碱酯酶的降低。凝血酶原活动度通常为60%-80%，可出现肝功能异常。如果行B超检查，可提示慢性肝病的表现，如光点粗糙、分布不均匀等，还可以表现为轻度的脾脏肿大，如果进行无创的肝纤维化检测，会发现病人的肝纤维化处于异常状态。

乙肝病毒携带者可以怀孕。因为乙肝病毒携带状态指病人有乙肝病毒感染，比如大三阳或者小三阳，HBV-DNA均为阳性，而且此类病人表面抗原滴度较高，e抗原滴度也较高，HBV-DNA的滴度也应该较高，但肝功能正常。在1年之内查2-3次肝功能均正常，如果有条件做肝穿，此类病人肝脏的组织学及炎症也较轻微，甚至没有炎症，基本上为正常。所以此类病人乙肝病毒感染后，对肝脏还未造成较大影响，不会表现出肝功能损伤的症状且无肝功能异常，通常可以怀孕，但需要注意怀孕后有可能造成肝脏疾病进展。怀孕后要密切监测肝功能改变，一旦出现异常，除外其他原因，需及时进行抗病毒治疗。如果在妊娠的24-28周前，肝功能均正常，可以不进行抗病毒治疗。如果在24-28周时，HBV-DNA如果＞10^6，需在后3个月进行抗病毒治疗，目的为加强母婴阻断。因为如果病毒载量较高，即使在新生儿出生后做联合免疫，即出生后12小时内注射乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白之后，仍然有免疫阻断失败的可能。所以现在要求对24-28周，如果为高病毒载量乙肝病毒携带者，仍然需要抗病毒治疗。可以用替诺福韦、替比夫定，用药过程中在分娩时检查HBV-DNA，如果DNA载量降低，可以停药后哺乳。如果用恩替卡韦、替诺福韦，也可以进行哺乳。如果HBV-DNA阴性，也可以与病人商量继续用药，可以用替诺福韦，所以要监测病人病毒载量变化。

对于3岁后，不知道以前是否接种乙肝疫苗，或不知道乙肝表面抗体程度时，需用发光法查乙肝五项定量，明确乙肝五项全阴，或未感染乙肝病毒，从而决定是否接种乙肝疫苗。若乙肝五项全阴，尤其表面抗体阴性，＜10mIU/ml，需要重新接种乙肝疫苗。按照0、1、6方案，进行乙肝疫苗接种，1个月后注射第2针，0.5年后注射第3针。注射后2-4个月，可以再查乙肝五项，观察抗体产生程度。若已经出现表面抗原阳性，无论是1、3、5阳，即大三阳，还是1、4、5阳，即小三阳，亦或是1、5阳。只要有表面抗体，以及表面抗原阳性，均证实已经感染乙肝病毒。此时需要查乙肝病毒核酸，排查HBV-DNA是否阳性，有无病毒复制。同时要查肝功能，进行B超检测，观察乙肝病毒感染后，肝脏有无受损以及受损程度。若存在上述问题，需要到专科医院找专科医生进行咨询、诊断或治疗。