王志峥

先天性佝偻病临床较罕见，是由于孕妇光照严重不足，同时在饮食中缺乏营养的摄入，或者孕妇有肝肾功能障碍，影响维生素羟化，导致维生素D和钙、磷极度缺乏，甚至发生骨软化。表现为新生儿特别是早产儿在出生时伴有四肢弯曲等畸形症状，易发生低钙惊厥。 轻症患儿在生后早期可无明显症状，或者仅出现颅骨软化，若未经治疗，可逐渐出现症状，在出生后1-2个月，在枕骨和顶骨后部触及呈乒乓球感，前囟增大、侧囟和后囟未闭、颅缝加宽，可和后囟相连。由于颅骨变软，头颅容易发生变形，体重和日龄较大的新生儿可有典型的骨样组织堆积、增生，如肋骨串珠、手脚镯等。低血钙可导致手足搐搦症、惊厥或喉痉挛。大部分孕妇在妊娠期有腓肠肌的痉挛及腰部疼痛史。

佝偻病因骨骼缺乏维生素D，在成骨过程中无法正常沉积钙盐导致骨软化，进而导致骨骼畸形。其病因有五个方面，具体如下： 1、维生素D摄入不足及缺少日照； 2、维生素D先天储备不足，即生长过快，母亲在孕期维生素D缺乏导致胎儿储备不足，所以冬春季节所生的小儿尤其是早产儿易患本病； 3、胃肠道疾病，比如长期腹泻，维生素D吸收不良，肝肾疾病导致维生素D代谢障碍； 4、药物影响，如治疗癫痫的药可以导致维生素D代谢加快，需要大量补充维生素D； 5、钙摄入不足，谷类食品含有较多的植酸，可与钙结合，而影响钙的吸收。乳类含钙量最丰富，通过摄入奶制品补充。

若排除抗维生素D佝偻病、维生素D依赖性佝偻病、远端肾小管酸中毒肾性佝偻病、肝性佝偻病和药物所致的佝偻病等不常见疾病，而是单纯维生素D缺乏性佝偻病，其越早治疗效果越好，一般早期不留有后遗症。 治疗首先需补充维生素D，具体补充量应在医生的指导下服用。同时服用钙剂，以利于钙的沉积，疗程为1个月，1个月以后改为预防量。严重的佝偻病伴有并发症或者无法口服时，可给予肌注维生素D，3个月后改为预防量。同时强调每日坚持户外活动，以增加日照时间。 另外需要加强营养，及时添加辅食，保证足够的奶量，以提供优质蛋白质和钙剂。因为乳中含钙量最丰富，所以推荐补充奶制品，其中以母乳为佳，其钙磷比例合适，利于吸收。断奶后的婴儿建议以足量的配方奶来补充钙质，同时也可口服钙剂。谷类食品含有较多的植酸，可与钙结合而影响钙的吸收，所以喝奶或者服用钙剂时应与进餐分开。 如果在佝偻病的后期，骨骼畸形已经形成，治疗只能保持小儿体内不再缺乏维生素D，而不能使畸形的骨骼恢复正常，需要通过矫形加以治疗。

佝偻病的预防应注意补充维生素D，足月儿在出生后1个月开始补充，早产儿应该提前两周进行补充，同时可适当补充钙剂。需注意2岁以后的儿童生长发育缓慢，户外活动较多，一般不易发生佝偻病，无需再额外补充维生素D。该阶段需坚持日光浴，坚持户外活动，以增加阳光照射时间。 此外，动物性食物摄入不足、蛋白质缺乏、膳食脂肪摄入不足时会出现较长时间的腹泻症状，维生素A缺乏可反复出现呼吸道感染、消化道感染、缺锌样贫血等非特异性的症状。维生素A和D都是脂溶性维生素，如果维生素D缺乏，则维生素A缺乏的可能性极大，所以在给予维生素D的同时需要补充维生素A。若佝偻病较重，需要加大剂量，单纯补充维生素D或二者交替补充均可。

针对婴儿佝偻病，医生会根据病史、小儿的症状和体征，结合辅助检查做出诊断。辅助检查通常包括血钙、血磷、碱性磷酸酶，以及血清25-羟基-D3。此外还有影像学的改变，如骨骼X线改变。血液生化检查主要为血清25-羟基-D3进行性降低，其它生化指标改变可分为三期： 1、第一期：血清钙降低，可伴有低钙症状，如手足搐搦、抽风等，多无明显的佝偻病体征，常见于6个月以下的婴儿，较大患儿较少见； 2、第二期：甲状旁腺激素代偿性升高，使1，25-二羟基-D3产生增加，导致血钙恢复正常，血磷降低，成骨细胞活跃，血清的碱性磷酸酶升高，如患儿蛋白质或锌缺乏严重，碱性磷酸酶可不升高，尿磷以及尿环一磷酰腺苷增多，氨基酸尿、尿钙减少，进而出现佝偻病的体征及骨骼改变； 3、第三期：血清甲状旁腺激素及碱性磷酸酶进一步升高，血磷降低。因为维生素D的储备耗竭而出现失代偿，最终血清的1，25-二羟基-D3及钙也降低，佝偻病的体征和骨骼改变更加重。 同时X线片也能显示出佝偻病的表现。佝偻病早期无症状及体征改变，骨X线片正常。当维生素D严重缺乏，骨骼改变后X片上才会有显示。婴儿早期以腕骨改变最为明显，是由于其早期耻骨桡骨远端干骺端生长板肥大，软骨细胞堆积，骺板边缘的骨皮向外膨隆突出所导致，是佝偻病唯一的早期诊断指征。急性期时，由于尺桡骨远端干骺端膨大，进而出现毛刷样征，骺线增宽、皮质变薄、松质骨骨小梁数量减少。

小儿维生素D缺乏性佝偻病确诊后应积极治疗，治疗的目的是控制活动期，防止骨骼畸形。治疗原则为维生素D以口服一般剂量为主，在初期、恢复期时属轻度状态，与急性期和重度期时补充量不同，应在医生的指导下服用，同时服用钙剂，以利于钙的沉积，疗程是1个月，1个月后改为预防量。严重佝偻病有并发症或者无法口服时可以注射维生素D，3个月后改为预防量。 需注意治疗1个月后应到医院复查，评价治疗效果。同时加强营养，及时添加辅食，保证足够的奶量，以提供优质蛋白和钙剂。因为乳中含钙量最丰富，所以推荐补充奶制品，其中以母乳为佳，其钙磷比例合适，利于吸收。 断奶后的婴儿建议以足量的配方奶来补充钙质，同时也可口服钙剂。谷类食品含有较多的植酸，可与钙结合而影响钙的吸收，所以喝奶或者服用钙剂时应该与进餐分开。另外，强调坚持户外活动，增加日照时间。

小儿支气管哮喘的诊断标准如下： 1、反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激，上呼吸道感染、下呼吸道感染，以及运动等相关； 2、发作时查体，双肺可闻及散在或弥漫性以吸气相为主的哮鸣音，呼气相延长； 3、支气管扩张剂有显著疗效，说明具有可逆性； 4、对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音，可酌情采用支气管舒张试验协助诊断。若阳性可以诊断为哮喘，试验可以用速效的β2受体激动剂雾化或者气雾剂吸入。还可以用肾上腺素皮下注射，在进行以上任何一种试验后的15-30分钟内再次测试，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若条件许可，可在治疗前后测PEF或者FEV1，治疗后检测指标上升＞15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1＞75%者，可做支气管激发试验，若阳性也可以诊断为哮喘。

宝宝接种疫苗引起发烧是正常的免疫反应，一般体温会略有升高，发烧时间较短，1-2天即可好转，体温一般波动在37.5℃-38℃，不超过38.5℃。如果孩子无其它不适，可暂时不服用退烧药。给予舒适的室温、薄厚适中的衣被，或在原有基础上适当脱减衣物、暴露四肢、多喝水、勤观察体温即可。不易采用盖厚被子捂汗，否则体温会迅速上升，给孩子带来不舒适感。 经过正确的处理，体温仍≥38.5℃，孩子精神欠佳，需给予温水擦浴，或在家先服用退热药，然后及时就医，鉴别是否存在其它问题，以免误诊。 温水擦浴理论上好于退热药物，但停止擦浴时，体温可再次上升，且上升更快。出门时家长通常会给小孩多穿衣物，使体温上升更快更高，易在就诊途中出现高热惊厥。所以更倾向于服用退烧药，如对乙酰氨基酚，但6个月以下的孩子尽量不要服用。同时出门时避免包被过多，且退热药一定要在医师的指导下服用，切忌自行购买。

单纯推拿不能治好小儿肺炎，推拿方法只是缓解肺炎症状，可以作为肺炎的辅助治疗方法。推拿时可以推膻中穴，膻中穴位于两乳头连线的中点，可以先揉，再自上而下直推，最后向两边分推，具有清热、止咳的功效。需注意中医辨证，不宜在家自行解决。 小儿肺炎的病因较多，可以是细菌、病毒、支原体、真菌感染，治疗方法也有区别。如果是细菌感染，需要用抗生素，如青霉素或者头孢类抗细菌感染，注射、输液或者口服药物均可。如果是病毒感染，轻症肺炎即使不治疗、不服药也可以自愈。年龄较大的患儿可以给予清热解毒的中药，年龄较小的孩子因为受到中药的限制，暂不使用。 此外，需要保持患儿呼吸道通畅，给予充分的液体，如果咳嗽和喘息严重，可以给予雾化吸入以解痉、平喘、止咳，甚至有利痰的效果，故不是单纯推拿即可解决问题。

宝宝气管炎的注意事项如下： 1、注意空气流通，保持舒适的温度和湿度，以成人感觉舒适为宜； 2、饮食清淡，选择易于消化、吸收，又营养丰富的食物。疾病期间辅食不建议增加新品种，但也不能停止原来已经添加的辅食，以免影响营养摄入，导致孩子抵抗力差，从而形成恶性循环； 3、多喝水，保证体内水分充足，发热时因为孩子不配合喝水，所以不能快速退热，同时因为水分不充足，痰液不能得到稀释，不利于咳出。孩子不爱喝水，可以喝爱喝的汤，或在水里加果汁； 4、多休息，若孩子感觉不舒服，可以多休息。