洪澜

正常女性都会有月经期不舒适，包括下腹坠痛、腰酸，或者会有腿软等。如果在月经期有较固定的位置疼痛，包括左下方疼痛，实际是卵巢位置疼痛。如果在月经期，每次都会有此位置疼痛，可考虑有子宫内膜异位症的可能性，建议一定要在月经干净之后做超声检查，了解是否有卵巢包块。如果是由子宫内膜异位症引起月经期固定点疼痛，要根据包块大小、疼痛程度以及生育情况及判断。如果只是局部疼痛，包块较小，还没有生育，建议先药物治疗，定期观察包块增长的情况。 如果局部点较疼，超声发现局部有较大包块，比如超过4-5cm，同时也已经生育，这时建议手术治疗。否则包块会越长越大，影响盆腔功能；有时还会引起破裂、疼痛症状，甚至会引起盆腔到处的播散。如果超声没有发现较大异常，比如只是提示局部有充血，这时要观察疼痛的发作频率。如果只是偶然发作一次，要考虑是否跟月经期饮食有关，比如进食寒凉的东西、劳累等。如果每次都定时发作，这时要考虑其可能是较早期的子宫内膜异位症，可以按照子宫内膜异位症的经验性治疗给予对症观察和药物治疗。

经期女性通常都会有不适症状，是正常生理现象。因为月经期子宫、盆腔充血，所以可有下腹部坠痛、坠胀。如果坠胀程度不需要吃止疼药即能够缓解，认为是生理情况。如果疼痛逐渐加重，而且一次比一次要痛，可能有疾病存在，如是否合并有炎症问题，包括盆腔炎或子宫内膜炎症；另外还要考虑是否有子宫内膜异位症的问题。 子宫内膜异位症的特点是继发性渐进性痛经，表现为在月经期越来越疼痛，如这次吃一片止疼药，下一次可能要吃够2-3片。所以月经期坠痛，如果程度比较轻，认为是生理现象。如果程度比较重、需要吃止疼药或吃止痛药的片数越来越多，要考虑有病理情况。议女性要到医院做检查，包括超声检查、双合诊检查，从而除外炎症或肿瘤因素。

如果女性来月经20多天还没有停止，在医学上称为异常子宫出血。这时诊断和治疗要根据其年龄决定，具体如下： 1、育龄期女性：建议进行尿妊娠反应试验检查，除外妊娠相关疾病。无论是自然流产还是异位妊娠，都会有这种来了月经出血二十几天的表现，其不是正常月经。所以对于育龄期女性出现这种情况，还要做B超检查，观察其子宫内膜厚度。如果出血20多天，内膜厚度还较厚，这时要考虑是否有内膜病变，比如内膜有增生或者内膜有息肉。对于这部分女性患者，建议其做分段诊刮或者做宫腔镜检查； 2、围绝经期女性：月经出血出20多天，是常见症状。多数女性会觉得是更年期表现，不用检查，吃止血药即可，这不正确。因为有可能这次吃止血药有效，下一次又出血20多天。建议按原则做超声检查，必要时要刮宫； 3、青春期女性：由于下丘脑轴没有建立完全，有时其劳累、熬夜，可导致月经会淋漓不尽。对于这部分女性，可查激素、做B超，除外器质性病变之后，更多的是要用药物调整，恢复其正常排卵、正常月经。

滴虫性阴道炎是女性感染滴虫引起的比较常见的下生殖道感染，主要表现为外阴灼热、阴道分泌物增多，而分泌物的特点是泡沫样、偏灰黄或呈脓性。该病的患者应按照医嘱用药，进行足量、足疗程的用药治疗，否则容易反复发作，而且易变成慢性携带者，导致炎症再次复发。对于被确诊滴虫性阴道炎的女性患者，建议性伴侣同时口服甲硝唑和替硝唑药物，避免互相传染，变成慢性携带状态。另外，患者容易合并有泌尿系感染，自觉排尿时疼痛或尿频、尿急。大部分患者因为该症状较难忍受，可能会及时到医院检查。在镜下可发现白细胞明显增多，而患者阴道分泌物中可见游走性滴虫，此时进行确诊相对较为简单。

阴道感染类型较多，育龄期女性常见阴道感染有滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎、细菌性阴道炎，比较严重是性传播疾病如淋病，还有衣原体感染等。 根据阴道感染病原体不同，用药也不一样。滴虫性阴道炎针对厌氧菌感染、滴虫感染的药，多数用甲硝唑类药物，可以口服，也可以阴道局部用药。念珠菌性阴道炎用药主要是针对真菌感染、念珠菌感染，药物是以抗真菌药物为主。细菌性阴道炎主要是厌氧菌感染，所以此时用药是以甲硝唑为主。淋病用药多数是选择头孢三代类抗生素，而阴道衣原体感染多数是选择多西环素类药物。

霉菌性阴道炎在女性中是较常见的一种外阴道炎症。目前临床上可分为散发性，即发作一次通过治疗就好；还有些病人会反复发作。对于简单型、症状较轻、偶尔发作一次的患者，治疗上通常选用局部阴道抗真菌栓剂或者口服抗真菌药物，多数病人经过一个疗程的治疗，就可以缓解。对于反复发作的真菌性阴道炎，治疗一定要包括根治性方法。包括让病人做阴道分泌物的真菌培养，明确真菌感染类型，如白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌等。如果是后者，治疗确实较棘手，要加用口服抗真菌药物。 对于反复发作的真菌性阴道炎，要强化治疗。强化治疗中除阴道栓剂，还要加用口服抗真菌药。强化治疗之后会检查病原菌是否转阴，如果病原菌转阴，还要给予3个月到半年左右的巩固治疗。在巩固治疗中，可以选用口服抗真菌药，也可以选用局部阴道栓剂，同时提高病人免疫力。只有免疫力提高，才能让霉菌性阴道炎在短时间内不会反复发作，达到相对根治的目的。

卵巢巧克力囊肿目前作为慢性病对待，除手术治疗之外，对手术之后药物的长期管理已达到共识。所以术后药物治疗防止复发问题，目前可以选用多种药物。主要选用GnRH-a药物预防子宫内膜异位症的短期内复发，建议患者每个月打一针，打3-6针。打完6针之后，低雌激素状态可以抑制短期内的卵巢囊肿的复发。如果只打6针，后续停药时每年的年复发率在10%左右，所以后续要根据病人的生育要求决定。比如病人有生育需求，会建议打针之后尽早考虑生育，因为怀孕对此疾病也是一种治疗和预防方法。 对于没有生育需求的患者，建议后续加用药物长期管理，如短效避孕药、高效孕激素或者左炔诺孕酮的宫内缓释环等，宫内节育器也能预防子宫内膜异位症的复发。总之，为预防卵巢、子宫的内膜异位症、囊肿的复发，建议患者术后长期药物服用。

盆腔积液是女性在做超声时的影像学提示。正常女性会有少量盆腔积液，可没有任何症状。在查体时会报盆腔积液1-2cm，既没有腹痛，也没有月经不规律。这是生理现象，不会影响到女性的月经。部分女性的盆腔积液比较多，如3cm甚至5cm或更多，这时可能是炎症因素，也可能是肿瘤因素所致，这些情况下多少都会影响到女性的月经。如为炎症会引起盆腔疼痛、卵巢排卵异常，从而引起月经失调。表现为月经周期改变，延迟或不规则阴道出血。 肿瘤性因素引起的盆腔积液，对女性的月经影响更大。如卵巢肿瘤或子宫内膜肿瘤都会影响到排卵和子宫内膜的状态，从而会出现不规则阴道出血或月经失调、闭经等。所以盆腔积液不能一概而论，要根据积液量以及患者症状综合分析。

输卵管积液是输卵管慢性炎症引起的影像学提示，主要表现为可能有下腹部疼痛、阴道分泌物增多等。如果是育龄期女性，还会有不孕的问题。超声可提示在附件区有腊肠样表现，如果做输卵管造影也会提示积液侧输卵管不通。输卵管积液是否要手术，应根据病人症状、年龄和生育需求决定。育龄期女性如果不孕、比较年轻，并希望能够自然妊娠，可以考虑做手术。手术可将积液输卵管再打通，放出积液，把输卵管整形，以帮助这一侧输卵管恢复拾卵功能。但此手术有一定人群限制，如卵巢储备功能较好的、20-30岁的人群。如果病人已经40岁左右，还有生育需求、输卵管积液、卵巢功能不好，不建议再做手术。因为做完手术之后，这根输卵管有可能达不到正常拾卵功能；而且由于卵巢功能不良，有可能未来要做辅助生殖。 已经没有生育需求的女性，输卵管积液是否要手术，主要要根据症状决定。如果病人由于输卵管积液反复有下腹疼痛、发生盆腔炎症，建议患者将积液侧输卵管切除，以去除炎性病灶。如果输卵管积液从症状、影像结果无法与输卵管恶性肿瘤区分时，尤其绝经之后的女性，建议切除，避免将恶性肿瘤当成输卵管积液来对待，延误治疗时机。

非月经期小腹疼痛首先建议要做妇科检查，通过医生双合诊和三合诊明确是哪个部位疼痛，是妇科因素引起的疼痛，或是外科因素，还是泌尿道因素引起的疼痛。寻找疼痛位置和疼痛特点，比如做妇科检查就可以了解到其是否有子宫压痛或者附件区压痛。另外会建议病人做超声了解其是否有盆腔包块、疼痛部位是否有囊肿、是否有子宫内膜异位包块存在，以及病人是否有盆腔炎症等，因为多数非月经期的这种下腹疼痛和盆腔炎症有关。 患者在劳累、熬夜之后出现非经期疼痛，服用药物能缓解，停药又发作。所以要根据查体情况，病史情况来判断其到底是炎症、肿瘤，还是子宫内膜异位症引起的疼痛，根据病因选用不同的治疗方案。比如炎症要用药物治疗，肿物或者子宫内膜异位症，会考虑必要时手术治疗。