汪群力

膝关节骨性关节炎是临床常见骨关节疾病，也是一种退行性疾病，老年人多发，女性较男性多发，大关节较常见，鉴别诊断如下： 1、风湿、类风湿性疾病，如类风湿性关节炎，医生通过各种检查、询问患者病史、症状，还有抽血化验可以鉴别； 2、痛风性关节炎，在南方地区较多发，主要因患者血尿酸水平较高，尿酸盐在关节沉积而导致炎症，引起关节炎； 3、创伤性关节炎，年轻人相对多见，一般患者具有外伤史，甚至膝关节骨折史； 4、感染性疾病，如化脓性关节炎、结核性关节炎，可以通过相关检查和手段鉴别。

医生根据股骨头坏死患者严重程度，进行分期、分级，从而采取不同治疗方案，类似于阶梯治疗方案，具体如下： 1、非药物治疗，最简单且干扰最少，如可减少负重，多休息，减少行走距离，或在持续保护下行走； 2、药物治疗，包括使用抗凝、降血脂、防止骨吸收、促进骨形成药物； 3、手术治疗，中晚期患者药物治疗无效，可能要通过手术干预。较常见手术有微创手术，如关节镜清理、减压、冲洗，往往对中期患者有一定治疗效果。髓芯减压也是创伤较小的治疗方法，还有保髋手术，或进行病灶清除、植骨、截骨等治疗，甚至可局部注射生长因子和干细胞等； 4、关节置换，终末期，即Ⅲ-Ⅳ期患者，通过保守治疗无效可以考虑关节置换，效果也较好。但最大问题是人工材料有一定使用年限，目前最好的材料可以用30年左右。

膝关节的软组织较多，包括皮肤、皮下组织、筋膜、韧带、肌肉，关节腔内韧带和半月板组织，软组织损伤常用治疗方法如下： 1、急性外伤引起扭伤，通过保守治疗，如石膏、支具制动，可以达到治疗目的； 2、如果是半月板和关节内韧带损伤甚至断裂，需要根据严重程度判断。新鲜损伤可以进行保守治疗，如果发现及时可以打石膏或支具制动。但如果为超过2个月以上的损伤，即陈旧性损伤，破裂半月板还没有修复或断裂韧带没有恢复，需要做手术修复，手术效果也较好。

膝关节前交叉韧带断裂多有明显外伤以及膝关节扭转病史，症状主要可表现为疼痛、关节肿胀、关节不稳，早期会有明显积液，几周以后可能主要表现为行走不稳，上下楼梯时会打软腿，或有大小腿之间脱节或触动感。 除上述表现外，部分患者可出现膝关节容易反复扭伤。通过医生查体、影像学检查，特别是磁共振等，可检测韧带损伤情况，从而进行诊断。

前交叉韧带损伤康复治疗方法具体如下： 1、保守治疗，主要通过支具或石膏制动，期间也可以进行静力性肌肉训练； 2、手术治疗，如交叉韧带重建术，术后要采用支具保护6-8周，因为此段时间韧带还没有完全牢固，需要外部制动保护。但这段时间又不能把关节固定过紧，否则会导致关节僵硬。交叉韧带重建术后，在一定范围内活动不会增加损伤几率，但要进行保护。每周可以增加可调节支具的活动范围，在康复期间也需要进行肌肉力量锻炼，防止肌肉萎缩，特别是股四头肌肌肉锻炼。术后早期可以进行踝泵、勾脚背等锻炼，术后往往需要支具保护6-8周才能负重行走，之前都要扶拐行走，8周以后可以弃拐行走，8个月以后才能进行跑、跳等剧烈运动。

膝关节前交叉韧带损伤，处理方法需要根据损伤程度判断。膝关节交叉韧带损伤包括挫伤、部分断裂、完全断裂，若仅为挫伤伴有水肿，但连续性存在，通过保守治疗大多可以得到痊愈。 而部分断裂甚至完全断裂，如果及时发现，可在有经验医生指导下，部分患者经过保守治疗可以得到较好疗效，如在特定位置打上石膏，制动6周左右的时间，部分患者能够恢复交叉韧带的功能。但大部分膝关节前交叉韧带完全断裂患者，若没有得到及时正确处理，可能需要进行手术修复。

膝关节韧带撕裂根据撕裂程度，主要可以分为部分撕裂和完全断裂，需根据严重程度进行不同治疗，具体如下： 1、部分撕裂可以通过保守治疗，如打石膏、制动休息。一般膝关节周围韧带不完全断裂，经过几周时间基本能够治愈； 2、韧带完全断裂，如内侧副韧带、外侧副韧带、交叉韧带断裂，要根据具体损伤韧带类型判断，大部分可能需要通过手术的方法进行修复。

膝关节筋膜炎主要因软组织退变导致慢性炎性损伤，从而引起疼痛、活动受限制等问题，相对治疗较好的方法具体如下： 1、康复治疗，主要进行功能锻炼或制动。功能锻炼指增加肌肉力量对关节进行保护，因为有些筋膜炎是因运动量不适合，如运动量过大引起。炎症治疗则需要制动2-4周，甚至更长时间，主要根据病史长短和严重程度决定； 2、物理治疗，可帮助局部软组织进行修复； 3、药物治疗； 4、局部封闭治疗，是较有效的治疗手段，经过局部注射药物消除局部炎症，从而达到治愈目的。

肩关节微创手术后，要根据不同手术类型决定术后活动时间。如果只是滑膜清理或肩峰打磨、软骨成形术，术后制动1-2周后可以逐渐恢复活动，无需过多限制性措施。 但如果进行软组织重建，比如常见的肩袖修复、肱二头肌肌腱重新固定，或盂唇损伤修复、肩关节脱位手术修复，可能需要制动一定时间。根据手术中的情况医生会具体交代，不同患者要区别对待。往往需固定6周甚至更长时间，让组织得到充分愈合，后期还要配合功能性锻炼。

老年人膝关节疼痛最常见原因应为骨性关节炎，即关节退变、软骨损伤引起的症状，还有半月板损伤、痛风和足腱炎及内外侧副韧带损伤，但相对较少见。而骨性关节炎的治疗已经较成熟，疗效也较好，主要采取分级、分阶段治疗，即按照轻、中、重或早、中、晚期分级。治疗手段如下： 1、非药物治疗：主要是理疗，即肌肉力量锻炼、支具锻炼，且锻炼对身体机能干扰较小； 2、药物治疗：包括营养软骨的药物，如硫酸氨基葡萄糖，消炎止痛药减轻炎症，还有具有活血疗效的中成药； 3、关节腔注射：若中期药物治疗效果不佳，可以用关节腔注射。如关节腔注射玻璃酸钠或PRP治疗，即富血小板血浆注射治疗。PRP是指抽自体静脉血大概100ml，离心后采集含有生长因子成分的富血小板血浆进行关节腔注射，疗效也较好； 4、手术治疗：包括保膝手术和关节置换。而保膝包括单髁置换，即更换磨损部分的软骨；截骨手术，若有些因变形后导致疼痛，可以通过截骨矫正力线。但不涉及关节置换，所以也是保膝手段，疗效也较好。但要选对适应症，如果到晚期可能要进行磨骨。若经过保守治疗没有效果，终末治疗手段即膝关节置换。