汪群力

肩关节微创手术后，要根据不同手术类型决定术后活动时间。如果只是滑膜清理或肩峰打磨、软骨成形术，术后制动1-2周后可以逐渐恢复活动，无需过多限制性措施。 但如果进行软组织重建，比如常见的肩袖修复、肱二头肌肌腱重新固定，或盂唇损伤修复、肩关节脱位手术修复，可能需要制动一定时间。根据手术中的情况医生会具体交代，不同患者要区别对待。往往需固定6周甚至更长时间，让组织得到充分愈合，后期还要配合功能性锻炼。

髌骨损伤常见于急性外伤、慢性退变，病因不同处理方法也不同，具体如下： 1、急性外伤，如引起髌骨挫伤、骨折、髌骨周围韧带损伤，首先要进行诊断，明确损伤性质。如果只是软组织挫伤或骨头挫伤，没有明显组织断裂或骨折，早期24小时内可进行冰敷，经过1-4周左右休息，慢慢会得到好转。如果急性损伤较严重，比如通过MRI、CT检测发现有韧带断裂、骨折，可能需要做手术修复，或部分患者需要打石膏或支具制动； 2、慢性损伤，如髌骨软化或髌骨关节炎，可以采取服用药物、改变生活习惯、功能锻炼等治疗手段。出现髌骨慢性退变可能与生活习惯有关，如常爬楼梯或蹲地干活等，此时要尽量避免上述病因。功能锻炼主要指锻炼股四头肌，常见锻炼方法包括直腿抬高，抬到20-30度时坚持10秒钟，一天早晚各练20次，可对关节起到稳定和保护作用，效果也较好。如果症状较明显、较重，可以服用药物，如营养关节软骨药物硫酸氨基葡萄糖，还有消炎止痛药，甚至相对更重的患者可以进行关节腔注射。

膝关节半月板损伤锻炼方法要配合治疗方案，如果没有做手术，只采取保守治疗，早期可以进行肌肉力量训练。因为如果没有撕裂，关节屈、伸度也不会受限制。主要锻炼部位是股四头肌，锻炼方法有等长收缩，即膝关节不弯曲的情况下，可以在床上进行肌肉等长收缩或做压床板动作，但膝关节角度不变。 此外，也可以进行直腿抬高，建议抬到伸直膝盖30-40度左右，坚持10秒钟以上，有一定锻炼效果。若想达到更好效果，可以在小腿上绑适当重量的沙带，进行直腿抬高锻炼。

半月板损伤根据严重程度和临床分级，从半月板水肿、退变到严重撕裂，治疗方案不同。轻微水肿早期可以通过制动，减轻运动量，如减少跑、跳、下蹲、爬楼等动作，再配合物理治疗、药物治疗，可以得到较好的恢复。Ⅲ-Ⅳ级损伤，有半月板撕裂，需要进行手术。因为半月板没有血液供应，愈合能力很差，需要进行微创治疗，在关节镜下进行修复。 根据半月板损伤严重程度和具体情况，以及损伤部位不同而有多种选择。现在很少进行全部切除，尽量要保留一部分半月板的组织，还可进行撕裂部位的缝合治疗。

膝关节前交叉韧带断裂多有明显外伤以及膝关节扭转病史，症状主要可表现为疼痛、关节肿胀、关节不稳，早期会有明显积液，几周以后可能主要表现为行走不稳，上下楼梯时会打软腿，或有大小腿之间脱节或触动感。 除上述表现外，部分患者可出现膝关节容易反复扭伤。通过医生查体、影像学检查，特别是磁共振等，可检测韧带损伤情况，从而进行诊断。

膝关节韧带撕裂根据撕裂程度，主要可以分为部分撕裂和完全断裂，需根据严重程度进行不同治疗，具体如下： 1、部分撕裂可以通过保守治疗，如打石膏、制动休息。一般膝关节周围韧带不完全断裂，经过几周时间基本能够治愈； 2、韧带完全断裂，如内侧副韧带、外侧副韧带、交叉韧带断裂，要根据具体损伤韧带类型判断，大部分可能需要通过手术的方法进行修复。

膝关节骨性关节炎是临床常见疾病，随着人口老龄化，发病率越来越高，这是一种退行性改变，也是机械性磨损。现在公认疗效比较好的治疗方案是阶梯治疗，根据膝关节分期以及按照对人体的干预程度分为不同阶段，可采取不同治疗手段。最常使用的手段有非药物治疗、药物治疗、关节腔注射、保膝手术、关节置换，具体如下： 1、非药物治疗：对早期患者或临床分期较早的患者，可以使用非药物治疗，如股四头肌的功能锻炼。物理治疗包括电疗、激光、超短波等手段，还有支具治疗也比较有意义，因为支具可改变关节受力的力线分布，使膝关节受力更均匀，所以也能减轻疼痛； 2、药物治疗：主要应用营养关节软骨的药，如硫酸氨基葡萄糖，非甾体类消炎止痛药，比较常见塞来昔布、依托考昔或双氯芬酸钠，也可配合使用中成药； 3、关节腔注射：对于中期骨性关节炎，如果药物治疗效果不佳，可以用玻璃酸钠注射，还有PRP注射。PRP指注射富血小板血浆，创伤较小，患者较易接受，若患者适应症选择得当，效果也较好； 4、手术治疗：中晚期的患者，可能需要进行手术，包括保膝手术和关节置换。保膝手术主要有单髁置换，特别是内侧置换，置换关节的部分软骨，所以也是修复手术。截骨手术特别适用于有内外翻畸形的患者，通过调整力线能够改善症状，甚至使软骨得到重新修复。晚期、终末期患者以上治疗无效时，会考虑膝关节置换，人工膝关节置换疗效也较好，部分患者做完手术当天可以下地行走。

老年人膝关节疼痛最常见原因应为骨性关节炎，即关节退变、软骨损伤引起的症状，还有半月板损伤、痛风和足腱炎及内外侧副韧带损伤，但相对较少见。而骨性关节炎的治疗已经较成熟，疗效也较好，主要采取分级、分阶段治疗，即按照轻、中、重或早、中、晚期分级。治疗手段如下： 1、非药物治疗：主要是理疗，即肌肉力量锻炼、支具锻炼，且锻炼对身体机能干扰较小； 2、药物治疗：包括营养软骨的药物，如硫酸氨基葡萄糖，消炎止痛药减轻炎症，还有具有活血疗效的中成药； 3、关节腔注射：若中期药物治疗效果不佳，可以用关节腔注射。如关节腔注射玻璃酸钠或PRP治疗，即富血小板血浆注射治疗。PRP是指抽自体静脉血大概100ml，离心后采集含有生长因子成分的富血小板血浆进行关节腔注射，疗效也较好； 4、手术治疗：包括保膝手术和关节置换。而保膝包括单髁置换，即更换磨损部分的软骨；截骨手术，若有些因变形后导致疼痛，可以通过截骨矫正力线。但不涉及关节置换，所以也是保膝手段，疗效也较好。但要选对适应症，如果到晚期可能要进行磨骨。若经过保守治疗没有效果，终末治疗手段即膝关节置换。

股四头肌萎缩有很多种锻炼方法，半月板损伤患者早期可以进行等长收缩，即不屈膝关节时进行锻炼，还有压床板动作，早期也可进行直腿抬高锻炼。如果允许患者负重，早期可进行部分负重，甚至完全负重的锻炼，如可以在腿上绑沙袋采取负重方法，效果会更好。 半月板损伤后会引起股四头肌萎缩，这是临床常见表现。因为半月板损伤后需要制动，甚至通过手术手段进行治疗。进行制动和手术处理后，相当长的时间内不能负重行走，再加上疼痛的反馈性抑制，会导致肌肉萎缩。

半月板损伤根据损伤严重程度或临床分期、分级不同，其恢复时间也不同。Ⅰ、Ⅱ期半月板损伤在没有撕裂的情况下，恢复较快。如果是慢性半月板损伤，只需注意日常生活中的保护即可，无需太多制动，如减少爬楼、下蹲等动作。 而若进行手术治疗，不同手术恢复时间也不同。手术分为半月板成形，半月板部分切除和半月板缝合。如果是成形和部分切除，恢复时间较快吗，1-2周之内可以下地走路。因为半月板需要愈合时间，通常需要6-8周才可恢复，所以6-8周之内不能负重行走。