梁赟

缺铁会引起血小板高，因为铁剂是人体造血的重要原料，当缺铁时红细胞生成不足，在外周血贫血的情况下，反过来作为一种负反馈的机制，刺激骨髓不停生长、造血。在此过程中，不仅红细胞呈增殖旺盛，有可能在骨髓中产血小板的巨核细胞受到负反馈调节的刺激增殖旺盛，导致血小板增多。 不仅缺铁会造成血小板增多，当查明缺铁性贫血的病因，在补充铁剂时也会造成血小板增高。比如在缺铁性贫血的患者，开始时血小板是正常范围，但是口服铁剂之后，在贫血改善，即红细胞升高的同时，会发现血小板相应增高。因为补充之后，骨髓的增殖相对比较旺盛，巨核细胞也会相应增殖旺盛，造成血小板增多。但是需要注意，血小板增多通常是轻度升高，而且是一段性，并不是长期增高，当贫血逐步改善时，血小板的计数也会逐渐恢复到正常。

血小板减少主要的危害为出血，血小板在人体的外周血中，主要功能是启动止血、凝血以及填塞破损的血管，一旦血小板数量减少，势必会造成止血功能障碍。血小板的正常值在外周血中是(100-300)×10^9/L，俗称10-30万。血小板减少程度通常分成四个级别，具体如下： 1、一级：血小板计数在(75-100)×10^9/L，称为血小板轻度减少，一般不会引起非常明显的出血情况； 2、二级：血小板计数在(50-75)×10^9/L，出血概率较小，患者甚至可以耐受轻微手术治疗； 3、三级：血小板计数在(25-50)×10^9/L，容易引起出血，比如轻微碰撞后瘀点和瘀斑，刷牙之后牙龈出血等； 4、四级：血小板计数低于25×10^9/L，即重度血小板减少，可以引起自发性出血。没有明显的诱因之下可以出现皮肤瘀点、瘀斑，比如鼻出血、牙龈出血不止，甚至会发生严重的内脏出血。

骨髓增生性疾病实际上是一大类疾病，WHO的标准命名是慢性骨髓增殖性肿瘤，属于造血系统的恶性肿瘤，目前绝大部分骨髓增殖性肿瘤可以通过药物控制。该疾病主要分成三类，原发性血小板增多症、真性红细胞增多症以及原发性的骨髓纤维化。前两类相对疾病病史比较长，而且比较缓慢，主要表现外周血中血小板计数特别高或者外周血中出现红细胞异常增多。多数患者没有明显的临床表现，可以通过体检发现或者出现血管栓塞、出现明显并发症，比如脑梗、心梗时才发现。针对这部分患者，主要目的是控制血细胞，尽可能地控制在正常的范围，尽量避免血栓的高风险。治疗方面采用，如抗血小板的阿司匹林、羟基脲主要杀死细胞，以及干扰素控制恶性克隆。 原发性骨髓纤维化的患者有比较明显的主诉，可能有乏力、盗汗、胃纳不佳，体检可以发现脾脏肿大以及贫血，有研究发现，有8%-24%的原发性纤维化患者，可以向急性白血病转化，需要积极治疗。针对原发性骨髓纤维化，目前JAK2的抑制剂芦可替尼已经适用于中高危的治疗，对于年轻的患者可能选择异基因造血干细胞移植，是唯一可以治愈的方式。

骨髓穿刺作为血液系统最常见的操作之一，有疼痛感，但绝大多数患者可以耐受。骨髓穿刺有两个最主要的疼痛点，具体如下： 1、打麻药时骨髓穿刺是局部麻药，在麻醉针进针时有轻微疼痛，类似于肌肉注射，即幼时记忆中打屁股针样的疼痛感； 2、骨髓液抽吸的一瞬间，很重会有非常短暂的尖锐疼痛感，但对于大部分患者，无论是幼儿还是耋耄的老者都可以耐受。 但部分患者不适合做骨髓穿刺检查，比如有凝血功能障碍、血友病，以及在骨髓穿刺部位有外伤或者感染的患者，需要等外伤痊愈或者感染控制之后，再进行骨髓穿刺检查。

原发性中枢神经系统淋巴瘤目前治疗效果仍然不佳，5年生存率大致在25%-42%。原发中枢神经系统淋巴瘤是一种高侵袭性淋巴瘤，主要特指累及脑、脊髓、软脑膜和脑部的淋巴瘤，发病率相对比较低，病理类型弥漫大B细胞淋巴瘤占绝大多数。 一线治疗方案目前推荐利妥昔单抗联合中大剂量的MTX治疗，针对年轻的患者可以进行自体造血干细胞移植。其余治疗方案包括靶向药物，可以透过血脑屏障，比如来那度胺、BTK抑制剂、免疫治疗PD-1，可以尝试用于原发中枢神经系统淋巴瘤，尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的选择。单独放疗虽然对于原发中枢神经细统淋巴瘤敏感，但是复发率高，而且远期毒性比较大，所以不作为单独治疗选择。

淋巴瘤和淋巴结肿大有明显区别，从理论上而言，良性淋巴结肿大相对淋巴结质地比较软，活动度良好，可以有触痛，类似于耳垂样的柔软度。而恶性淋巴结肿大，即高度怀疑淋巴瘤时，淋巴结相对质地比较韧，而且没有明显疼痛，类似于鼻尖样。最终确定肿大的淋巴结到底是良性肿大，还是淋巴瘤，需要将淋巴结切除，通过病理科诊断，确认是否有肿瘤细胞才能做最终判定。淋巴结切除的过程分成两种，具体如下： 1、淋巴结活检：不利因素是有创伤会留下疤痕，手术也有相应风险。好处是可以把淋巴结相对完整的切除，供给病理科医生参考，诊断相对比较精确； 2、在B超或者CT引导下做穿刺：好处在于创伤小、简便，但是不利的因素是穿刺组织少，诊断有困难，要再次穿刺，甚至再次活检才能够明确。 总之，淋巴结肿大和淋巴瘤有差异，诊断的金标准在于病理诊断。

淋巴瘤骨转移主要是依赖于影像学检查，包括X线、CT、磁共振，甚至可以做目前常用的PET-CT检测发现影像学上异常。要确诊是否为真正的骨转移，需要做骨的原发病灶穿刺，如果穿刺发现有淋巴瘤细胞累及，即可定义为淋巴瘤骨转移。淋巴瘤骨转移如果是作为系统性淋巴瘤的转移，则预后不佳，属于最晚期的Ⅳ期淋巴瘤，与之相鉴别的是原发骨淋巴瘤。 原发骨淋巴瘤在1986年进行定性，包括孤立性骨淋巴瘤、多发骨病灶、累及到淋巴结、累及到内脏，原发骨淋巴瘤发病率占所有结外淋巴瘤的5%，占所有骨恶性肿瘤大致在3%。与系统性淋巴瘤累及骨不同，原发骨淋巴瘤的总体预后良好，优于结外的淋巴瘤累及。

多发性骨髓瘤是异质性非常强的疾病，目前国际上通用分期系统分成三期，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，分期方法如下： 1、DS分期：根据肿瘤负荷分期，Ⅰ期即患者没有明显贫血、高钙血症，骨病变只有一个部位，同时异常的免疫球蛋白，即M蛋白比例不高；患者有明显贫血、高钙血症、骨病变超过三个部位或者M蛋白达到一定比例和负荷，即为Ⅲ期；介于两者之间是Ⅱ期，同时还根据肾功能是否受损，肾功能不受影响为A，肾功能受影响为B； 2、ISS分期：基于两个数值，β2-微球蛋白和白蛋白，通过生化指标可以检测出来，Ⅰ期是β2-微球蛋白＜3.5mg/L，而白蛋白≥35g/L。Ⅲ期患者即为β2-微球蛋白＞5.5mg/L，介于两者之间是Ⅱ期； 3、RISS分期：即在ISS分期的基础上结合细胞遗传学的高危因素检测。Ⅰ期患者指β2-微球蛋白＜3.5mg/L，以及白蛋白＞35g/L，同时不存在细胞遗传学高危因素；Ⅲ期是β2-微球蛋白＞5.5mg/L，同时合并有细胞遗传学高危因素的患者，Ⅱ期是两者之间。 所以多发性骨髓瘤分期基本上是Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，Ⅲ期即为晚期的患者。

骨髓异常增生综合征简称MDS，是中老年疾病，不是遗传性疾病，在后天漫长的环境压力作用下所形成。MDS好发于老年人，其他名称为冒烟性白血病、白血病前期，属于造血系统的一种恶性肿瘤。 骨髓中造血细胞增殖非常旺盛，但是增殖旺盛的造血细胞并不健康，医学上称为病态造血。虽然骨髓中血细胞增长旺盛，但反映到外周血会出现贫血、白细胞减少、血小板减少，甚至全系减少。临床上有特殊的专用名词，称为无效造血，即骨髓里虽然增殖旺盛，但实际上造血是无效的过程。绝大多数MDS患者，可以检测到染色体异常和基因突变，高危患者有相当高的比例可以向急性髓系白血病转化。

白血病和淋巴瘤同属于造血系统的恶性肿瘤，白血病名词起源于19世纪的中叶，即leukemia，意思是白细胞增多。在WHO的定义中，白血病是指骨髓或者外周血里有肿瘤细胞，指白血病细胞超过20%，即定义为白血病，属于一种非实体肿瘤，主要侵犯在骨髓和外周血中。而淋巴瘤是指淋巴系统的恶性肿瘤，属于实体肿瘤范畴。从形象的角度，淋巴瘤有肿块，而白血病主要侵犯在骨髓和外周血中，是以非实体肿瘤形式。淋巴瘤和白血病有密切联系，主要表现在两个方面，具体如下： 1、在淋巴瘤终末期，如果在骨髓或者外周血中发现一定比例的淋巴瘤细胞，即为淋巴瘤性白血病。同样多发性骨髓瘤在外周血中，如果浆细胞的比例超出20%，即为浆细胞白血病，此时通常是淋巴瘤或者骨髓瘤的终末期阶段，即白血病的阶段； 2、淋巴瘤和白血病实际上是同一种疾病不同的表现形式，如有一种疾病叫做慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细胞淋巴瘤。慢淋主要侵犯在骨髓和外周血，小淋巴细胞淋巴瘤主要是肿块的形式，但是实际上病理类型、治疗手段以及预后完全一致。 总之，淋巴瘤和白血病有时是同一种疾病不同的表现形式，有时是同一种疾病的不同时期，从而交织成复杂的造血系统的恶性肿瘤肿瘤谱。