杨彦芳

膜性肾病的患者通过规范的治疗缓解以后，蛋白尿减轻，血浆白蛋白升高，疾病得到完全缓解以后，如果能很好预防感冒、感染、避免劳累，定期复查，部分患者可以20年甚至更长时间不复发。膜性肾病是一种病理诊断，是指在肾穿刺活检的时候，有肾小球基底膜的增厚，肾小球上皮侧有电子致密物沉积。膜性肾病表现为大量蛋白尿合并有低蛋白血症，即肾病综合征，可以有高脂血症、明显浮肿。膜性肾病的治疗，通常根据蛋白尿、血浆白蛋白的降低情况，以及抗磷脂酶A2受体抗体的滴度，分为低危、中危、高危、极高危，根据不同的危险分层，进行不同的治疗方案。如果患者的蛋白尿长时间难以缓解，需要选用糖皮质激素联合免疫制剂，或者选用生物制剂，如利妥昔单抗进行治疗。

IgA肾病是免疫病理诊断性疾病，主要是在肾活检时，免疫荧光显示IgA在细膜区出现沉积。并非所有IgA肾病都会影响生育，具体分析如下：1、轻型IgA肾病：仅有镜下血尿或伴有少量蛋白尿，没有肾功能异常、肾性高血压、肾性浮肿等，多数患者预后较好，不会影响生育能力；2、重型IgA肾病：患者可以出现血尿突出、大量蛋白尿，甚至出现肾功能异常，高血压无法控制等情况。病理上表现为肾小球的新月体形成、纤维素样坏死或肾小球增生硬化、肾小管萎缩、间质纤维化。临床上患者表现为蛋白尿较多、浮肿明显，同时伴有高血压无法控制，出现较早的肾功能损害，容易向慢性肾衰竭、尿毒症方向发展，此时IgA肾病会影响生育能力。

肾脏萎缩常提示慢性肾损害，是疾病比较严重表示。慢性肾脏病如果是血压控制不好或蛋白尿较多造成，如慢性肾功能不全、肾衰竭或尿毒症发展时容易出现肾脏萎缩。主要是因为慢性肾脏病导致肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化，从而导致肾脏萎缩、肾脏缩小，B超下肾皮质变薄、肾实质回声增强、皮髓分界不清。一旦出现肾脏萎缩，均提示肾脏疾病慢性改变。除原发病治疗，如控制血压、血糖、血脂、减少蛋白尿之外，还需要做到定期监测血压及肾功能。适当控制蛋白质食物的摄入，减轻肾脏负担，同时注意肾衰竭并发症的发生及纠正，如纠正肾性贫血、代谢性肾中毒、钙磷代谢、继发性甲状旁腺功能亢进症。

肾病4期到5期发展时间主要根据肾功能衰竭原发病而定，可能1-2年或3-5年。慢性肾脏病4期指各种原因，导致肾功能中重度损害，引起肾小球滤过率下降，肌酐清除率处于15-29ml/min。肾病4期到5期发展时间常见情况如下：1、较短：若积极治疗原发病，控制血压、减少蛋白尿，同时注意低蛋白饮食，保持大便通畅。部分人群肾功能相对稳定，如高血压肾脏病，血压控制较好、饮食减少蛋白质食物摄入、减少盐摄入量且定期复查，可能需要几年时间；2、较长：糖尿病肾病eGFR在15-29ml/min时，即使较好干预治疗，病情仍会较快进展到尿毒症期。同时慢性肾衰竭，从4期发展到5期时间较短，如1-2年或3-4年。

出现血尿要明确血尿性质，比如血尿是否有血块，初步判断是内科性血尿，还是外科性血尿。内科性血尿可以是镜下血尿，或者感染以后出现肉眼血尿。外科性血尿常伴有血丝、血块，伴有尿痛等改变，需要进一步检查，常见检查如下：1、尿常规初筛：观察尿内红细胞数量，是否伴有白细胞尿、蛋白尿；2、尿红细胞形态检测：观察是变形红细胞尿或正常的红细胞尿；3、泌尿系统影像学检查：包括肾脏、输尿管、膀胱超声，或者泌尿系统三维CT，观察有无结石或者肿瘤等疾病。如果是内科性血尿要进一步通过相关24h尿蛋白定量、肾功能等检查，必要时要结合肾组织活检，给予针对性治疗，选用糖皮质激素或者免疫抑制剂进行治疗。外科性血尿要卧床休息，如果有结石或者肿瘤需要针对性治疗。此外泌尿系统感染所导致的血尿患者，血尿时可能伴有尿频、尿急、尿痛，尿中白细胞增多，需要针对性选用抗生素进行治疗。

血尿酸过高可引起多种疾病，常见疾病如下：1、痛风：最为常见，血尿酸高会引起关节内尿酸析出，导致急性炎症反应，出现痛风性改变；2、肾脏病变：如急性肾衰竭、尿酸结石，长时间尿酸太高可引起慢性肾小管间质性肾炎，最终向肾功能不全方向发展；3、高血压：增加高血压的发生概率，不容易控制；4、糖尿病：增加糖尿病的发生概率，以及糖耐量异常；5、脑血管疾病：加重脑血管疾病的发生概率，例如脑梗。因此当患者血尿酸增高时要提高警惕，给予干预治疗。需要改变生活方式，减少高嘌呤食物摄入，例如动物内脏、浓汤汁。患者要多饮水，可饮用苏打水，适当运动，减轻体重并控制在理想范畴。最后用降尿酸药，以及促进尿酸排泄的药，例如苯溴马隆或抑制尿酸合成的药，如非布司他、别嘌醇片等。

血尿酸422μmol/L，通常属于正常值的高限。一般实验室提供的血尿酸的正常值，男性在150-420μmol/L，女性在100-360μmol/L。但每个实验室给出的血尿酸的正常值范围有所不同，所以当检测血尿酸在422μmol/L时，血尿酸可能是正常上限值或轻度偏高。出现血尿酸偏高常见的原因主要有嘌呤代谢障碍，如有高血压、糖尿病、糖耐量异常、肥胖、脂肪肝、血脂异常的人群，常出现血尿酸水平增高。还有慢性肾脏疾病出现肾功能异常时，也可能出现血尿酸水平升高。另外长时间的高嘌呤饮食、喜欢吃动物内脏、喜欢喝含糖高的饮料、长时间且大量地摄入动物蛋白、饮水较少，这类人群也可能出现血尿酸水平增高。因此对于检查血尿酸是422μmol/L的人群，首先要采取生活方式的干预，如适当运动、保持理想体重，减少高嘌呤食物的摄入，以及适量多饮水，多数人群通过生活方式的干预，血尿酸一般可以有一定程度的下降。

慢性肾功能不全有5期，主要根据目前的国际标准，估算肾小球滤过率，即eGFR，从而将肾功能状态分为5期，具体如下：1、1期：eGFR为90-120ml/min，是肾功能的正常状态；2、2期：肾小球滤过率为60-29ml/min，提示有肾功能的轻度受损；3、3期：eGFR为30-59ml/min，提示肾功能明显受损；3期又分为3a期和3b期，3a期是eGFR为45-59ml/min，3b期是eGFR为30-44ml/min，特别是3b期提示肾功能是中度受损，易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展；4、4期：eGFR为15-29ml/min，提示肾功能的重度受损；5、5期：eGFR＜15ml/min，是指肾功能严重受损，已经到达终末期，需做好肾脏替代治疗的准备或者进行肾脏替代治疗。

慢性肾功能不全可以由多种慢性疾病导致肾功能逐渐恶化，血肌酐增高、肌酐清除率下降。目前按照国际的标准将肾功能分为5期，根据血肌酐、年龄、性别计算肾小球滤过率，即EGFR，具体如下：1、正常情况：一般EGFR为90-120ml/min，是正常表现；2、Ⅱ期慢性肾脏病：EGFR为60-89ml/min，此时提示存在肾功能的轻度受损；3、Ⅲ期慢性肾脏病：EGFR为30-59ml/min时，此时已经提示存在肾功能明显受损；4、Ⅳ期慢性肾脏病：EGFR为15-29ml/min，提示肾功能中重度受损；5、尿毒症期：当EGFR＜15ml/min，称为尿毒症期，此时需进行肾脏病替代治疗的准备工作，如进行造瘘或腹部置管，甚至需要行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、肾脏移植

尿酸高不一定是肾功能不全，引起尿酸高的原因主要有以下几个方面：1、嘌呤代谢障碍：尿酸高合并高血压、糖尿病、糖耐量异常、脂肪肝或肥胖等情况，考虑为嘌呤代谢障碍；2、进食高嘌呤食物：喜欢吃动物内脏、动物蛋白数量过多、长期饮用含糖饮料等不良生活习惯，可以导致尿酸增高；3、肾功能不全：由于尿酸排泄障碍，可以在血肌酐增高的同时合并尿酸增高。当出现血尿酸增高，即高尿酸血症时，建议进行血尿酸和尿尿酸的比值检测。判断是血尿酸升高，还是尿酸产生增多或排泄减少，要结合肾功能、血肌酐、尿素氮等情况综合判断。血尿酸增高的患者，若血尿酸的绝对值超过540μmol/L ，即无症状性高尿酸血症。血尿酸增高，即使没有心血管的多个因素，也需要积极进行治疗。在生活方式上，需要控制高嘌呤食物的摄入，多饮水、多吃碱性食物，同时还可以采用药物帮助治疗，如促进尿酸排泄或抑制尿酸生成的药物。