朱锦辉

胆囊切除后变瘦是比较常见的现象，但如果明显消瘦，则需要引起相应重视。胆囊切除后体重下降，可能因为短期消化功能不良，吸收障碍所导致。通常应进食优质蛋白，富含维生素食物，注意少食多餐、定时定量。必要时需要增加胃肠蠕动，或促进消化的消化酶药物，进行适当体育锻炼，增加营养同时增强体质，提高抵抗力。但如果胆囊癌进行胆囊切除情况下，也可能手术创伤大，或肿瘤性消耗引起。 此外，胆囊放大范围手术后，消化道重建，影响到整个消化道功能，也会出现体重下降情况。所以胆囊切除后，消瘦分为胆囊良性病变、胆囊恶性病变切除，引起的体重下降，具体原因不同。

胰腺囊肿种类较多，分假性囊肿、真性囊肿，是否需要手术治疗，具体如下： 1、假性囊肿：即胰腺炎愈合后周围形成渗出，周围包裹后形成假性囊肿。假性囊肿大多数情况下无需手术，除非特别大的囊肿，引起压迫症状，可能需手术处理，需将囊肿、肠管做内引流； 2、真性囊肿：种类较多，如导管内乳头状黏液瘤，简称IPMN，包括主胰管型、分支胰管型、混合型，以及浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤。除主胰管型IPMN，还有黏液性囊腺瘤需手术，其他3cm以下建议观察。此外，实性假乳头状上皮肿瘤、胰头癌，胰腺癌中间坏死后囊性化，都需手术处理，建议超声或磁共振明确属于何种类型胰腺肿瘤。

早期胰头癌疼痛无明显特征，甚至疼痛不明显。胰头部血管前方是胰颈部，后面是胰体、胰尾部，整个胰腺位于人体后方，其前方是胃、横结肠。所以，胰腺癌早期没有明显症状，但有不典型症状，如上腹部不适、腹胀、消化不良、腹泻，容易与其他疾病，如胃炎、胃溃疡、胆囊炎相混淆。 当患者出现饭量减少、体重下降，上腹部明显胀痛或腰背部疼痛情况时，可能肿瘤已经处于中晚期。但特殊部位胰腺癌可出现症状，有利于早期发现，如早期胰头癌位置，如果较早压迫胆管，可出现皮肤、眼白发黄，腹胀等表现。患者需要及时就医，便于早期发现。总体而言胰腺癌早期没有明显症状，容易漏诊和误诊，主要借助于常规体检筛查，包括肝胆胰脾彩超、肿瘤标志物，特别CA19-9，CEA等，必要时进行胰腺增强磁共振，或增强CT等扫描确定早期胰头癌。

大多数情况下胰头癌出现疼痛都偏晚期，胰腺后方是腹膜或神经丛，疼痛主要来源于肿瘤压迫腹膜后神经丛。胰腺癌早期疼痛不典型，多为隐痛、胀痛，容易被诊断为胃、十二指肠疾病，随着病灶进展，胰腺癌引起的疼痛逐渐加重。患者疼痛同时多数可出现皮肤、眼白发黄，以及腰背部疼痛。 晚期胰腺癌疼痛剧烈，患者常难以忍受，进食后加重，特别夜间更加明显。一般出现明显疼痛的胰腺癌，85%患者不能进行手术切除，或者已经进入相对晚期状况。因此，反复出现上腹部疼痛需要及时就医，通过彩超、CT、磁共振进行筛查，避免出现明显疼痛后再就诊，错过胰头癌最佳治疗时间。

胆结石术后拆线与手术方式有关，具体如下： 1、如果为腹部开放性手术，通常5-7天拆线； 2、现在多采用腹腔镜下胆囊切除，是微创手术，且多数情况下会使用可吸收线做皮内缝合，患者不需要拆线。如果缝在外面的缝线，一般情况下7天拆线，如果患者有糖尿病，疤痕体质或营养不良情况，拆线时间会适当延长，可以7-9天。少数病例如果出现切口感染或者缝线引起感染，可能需要拆除缝线，通过换药引流炎症控制后，进行二次缝合，二次缝合后拆线时间需要7天以上。

最大胆囊结石可以达到5cm，为鸡蛋大小，胆囊结石按照成分可以分为胆固醇性结石、胆红素性结石、混合性结石。按照形态分为细小泥沙样结石，单发结石，也可以多发结石，通常多发结石还会合并胆囊息肉。胆囊有分泌浓缩储存胆汁的功能，如果胆囊结石太大，或充满整个胆囊的情况，也可以是单颗石头、较多石头，导致胆囊储存分泌浓缩胆汁功能受损，上述情况需要手术治疗解除病痛。 胆囊结石约10%的患者会出现剧烈疼痛，50%以上会发生轻度腹胀、腹痛、胃痛。比较危险为泥沙样胆囊结石，结石掉入胆总管后，可以诱发胰腺炎或胆管炎的发生，也建议手术。所以，总体上胆囊结石是否需要手术，与大小有关，大的胆囊结石需手术，但小的胆囊结石也非常危险的情况下也需手术治疗。

胆结石指胆囊结石、胆管结石，临床上不建议采纳自然排出方法，因为胆道结石与尿路结石情况完全不同。胆囊结石进入肠道，胆管里石头需要进入胆总管，再进入肠管。尿路结石由肾脏经过输尿管排到膀胱，整个通路中不管是梗阻引起的尿路结石，引起副作用，还是引起症状都可控。但胆管开口较小，大概只有2mm，结石掉下来后很难通过2mm的出口掉入胆总管，在胆总管下端形成梗阻，梗阻后可能形成急性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、重症胆源性胰腺炎。 所以对胆管结石或胆囊结石，不主张自然排出，因为自然排出结石会引起比较严重的并发症。因为胆道的结构与尿路结构不同，胆管下端存在很小的开口，所以胆道结石如果自然排出，很多情况下会在胆管下端形成梗阻，引起严重并发症。

胰腺癌术后便血，常见情况如下： 1、首先需考虑消化道出血，与手术部位相关，包括胰肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合，吻合口部位出血。因为手术后三个接口任何部分出血，均可出现术后便血； 2、除接口部位血管没有封闭出血外，也可能手术创伤大，或术后应用激素情况，出现应激性溃疡出血； 3、手术后先出现胰瘘、胆瘘再出现消化道出血，或消化道腐蚀血管，血液通过瘘口进入消化道引起便血。 因此，胰腺术后需要综合通过便血出现的时间、是否出现相应合并症，如全身性疾病、有无凝血功能障碍等，综合情况进行分析。手术后出血也与病因有关，比如消化道出血，可以通过制酸止血等治疗，如果出血情况比较严重，甚至需再次手术进行止血。

胰腺癌术后3个月呕吐原因如下： 1、胰腺癌术后早期复发，且进展迅速，引起消化道梗阻； 2、胰腺手术引起肠道粘连，粘连后或者肠内疝，整个消化道出现梗阻，患者出现呕吐； 3、术中离断神经，导致消化道功能无法完全恢复，也可能出现呕吐； 4、胰腺切除后胰液分泌量减少，导致整个消化道功能减弱； 5、手术后体力不足，活动减少，肛门排气、排便减少后也会造成呕吐。 因此，需要通过检查综合性分析，以确定呕吐的原因，再进行针对性治疗。总体而言3个月以上的呕吐功能性比器质性病变可能大，患者可采用针灸、康复性治疗得到缓解。

胰腺癌恶性程度高，术后复发情况较多见，可根据复发情况进行如下处理： 1、局部复发：如胰头切后局部复发，其他部位无复发，处理方法较多，如局部照光。复发部位可以通过SBRT、局部放疗或微波进行照射，再加联合系统性治疗，如化疗、靶向治疗、免疫治疗等； 2、肿瘤广泛性扩散：如胰腺癌常转移到肝脏、肺，失去局部治疗的意义。多数情况下需要进行系统治疗，包括化疗、靶向、免疫治疗等。 胰腺手术分为胰头部手术、胰中段手术、胰尾部手术。胰头部手术创伤大，邻近器官如胆囊、胆管、胃、十二指肠，需进行五个器官切除；胰腺中部手术仅切除一段胰腺，但切后需进行消化道重建；胰体尾手术类似。