曾高

低级别胶质瘤不是一种病，而是一群病的总称。不同病理类型的低级别胶质瘤，好发区域、肿瘤大小、临床特点均不同，症状也不同，具体如下： 1、幕上大脑半球的低级别胶质瘤，可能会引起癫痫； 2、视路胶质瘤，即沿着视神经、视放射、视交叉的深在肿瘤，最早可引起视力下降，肿瘤较大时可引起头疼； 3、小脑的低级别胶质瘤因为更趋近于眼部控制平衡的部位，可能会引起走路不稳； 4、长在丘脑的胶质瘤会引起肢体无力，丘脑区域有锥体束，锥体束控制胳膊腿活动的主要神经； 5、长在中脑的胶质瘤会引起脑积水，中脑区域有中脑导水管，是脑脊液必经通路，此处堵住后会引起脑积水； 6、长在桥脑的低级别胶质瘤会引起面瘫和外展神经麻痹。桥脑里有较多神经核团，长在脊髓的低级别胶质瘤会引起双下肢无力，因为脊髓掌管躯体下肢的运动和感觉。 因此不同区域的肿瘤症状不同，不同年龄段的患儿表现也不同，尤其是低龄孩子、学龄前儿童，不会完全表达，需要家长和医生仔细观察，特别是视力方面。得过视路胶质瘤的孩子视力差，甚至已经单眼失明。婴儿低级别胶质瘤有时引起脑积水，颅压已经很高，已有视力下降，但是家长也很难发现。外在表现仅为不显著的头围增大、吐奶，不容易早期发现，需要家长仔细观察孩子，发现症状，找到肿瘤。

无论是低级别胶质瘤，还是高级别胶质瘤，都不称为癌症，癌症指除神经系统和区域以外的恶性肿瘤。中枢神经系统肿瘤是由细胞来源和组织病理学特征来定义，有着较强的特殊性。即使是中枢神经系统的高度恶性肿瘤，如高级别胶质瘤、恶性脑膜瘤等等，也不称为癌症。即使其它区域的癌症转移到脑内，也称为转移瘤，而不称为转移癌。 世界卫生组织关于中枢神经系统肿瘤有全世界通用的分级系统，是通过细胞异型性、有丝分裂、血管增生和坏死等特点，将肿瘤从良性到恶性分为Ⅰ-Ⅳ级。低级别胶质瘤指Ⅰ级和Ⅱ级肿瘤，Ⅰ级是组织学上没有细胞的异型性，即与正常细胞相近。有丝分裂不活跃指细胞裂变，自己反复生长的趋势有限，也没血管增生和坏死。血管增生和坏死体现肿瘤迅速生长，并且有较多血供的趋势。Ⅱ级会存在细胞异型性，但是其它都良好，因此Ⅱ级属于偏良性肿瘤。 增殖指数Ki67是常用并且敏感的指标，即有丝分裂活性指标。低级别胶质瘤中Ki67比率低，一般低于5%，提示细胞分裂、增殖增生的活性较低。高级别胶质瘤包括Ⅲ级和Ⅳ级，肿瘤异型性明显，与正常细胞形态相差较远，有丝分裂活跃，血管增生和坏死越来越显著，Ki67指数常超过10%甚至20%，Ⅳ级为最恶性的脑肿瘤。

大部分高级别胶质瘤能进行手术和传统放化疗，但是少数高级别胶质瘤不适合做手术，也可进行保守治疗。如儿童丘脑的高级别胶质瘤，由于位置较深，而且长的大，血供丰富，手术空间小，丘脑功能核团多，因此手术风险大、效果差，更倾向与放化疗。 还有一些特殊的高级别胶质瘤，如长在桥脑的弥漫中线胶质瘤，即DIPG，目前还没有找到较好的治疗方法。手术只能获得病理，为放疗和化疗寻找基础，但是手术本身并不能带来更多获益，过多切除会增加手术风险和损伤。通常立体定向微创的方式取得病理结果，结合基因的诊断确诊。放疗为目前唯一被证实相对有效的DIPG的治疗方式，但只能让不到10%的DIPG孩子获得相对长期的存活。各种化疗药物并无明显效果，靶向治疗、免疫治疗等都在试验阶段。

儿童高级别胶质瘤恶性程度高、生长快、累及范围广，手术往往切不干净，因此治愈率低、容易复发，甚至容易转移，整体预后较差。目前如果有可能，应以最大限度安全地切除肿瘤，加上术后放化疗这一最根本、最古老、最经典的方式为主。经过手术切除结合放化疗以后，Ⅲ级高级别胶质瘤5年生存率不到1/3，而Ⅳ级高级别胶质瘤5年生存率不到1/5。 弥漫中线胶质瘤包括桥脑弥漫内生性的胶质瘤DIPG，由于手术难以切除，放化疗效果不理想、预后差，5年生存率不到10%。组织病理免疫组化标记物和分子病理的基因改变，有助于帮助医生判断肿瘤特征，可以一定程度上预测肿瘤行为，如是否容易复发、是否容易播散、是否预后差等。

只有少数高级别胶质瘤能治好，多数治不好。儿童高级别胶质瘤恶性程度高，位置深，手术难完全切除，甚至切除以后还会复发。因此，儿童高级别胶质瘤治愈率低，易播散，复发几率高，总体预后差。过去几十年，大量临床试验将新的治疗方法用于高级别胶质瘤，希望能让更多孩子被治好，但遗憾的是直到目前为止，总体治愈率和预后仍然没有显著改善，目前的治疗方法仍然是最大限度地安全切除肿瘤，加上术后放化疗。 Ⅲ级偏恶性高级别胶质瘤经过手术、放化疗的标准治疗，5年生存率将近1/3。Ⅳ级高级别胶质瘤经过治疗，5年生存率小于1/5。弥漫中线的胶质瘤，包括长在桥脑的弥散内生性胶质瘤DIPG，手术难以切除，放化疗效果不理想，最终治好的孩子不到10%，有时10个孩子里只有不到1个被治好。组织病理学免疫组化标记物和分子病理基因检查能帮助判断肿瘤细胞的行为，预测复发和预后。

低级别胶质瘤包括多种病理类型，常见的有星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、混合神经元细胞肿瘤等。混合神经元细胞肿瘤包括神经节细胞瘤、胚胎发育不良、神经上皮肿瘤，不同类型的肿瘤CT表现也不同。多数低级别胶质瘤长在大脑或者小脑半球，CT上多显示为低密度的占位灶。占位对于周围正常组织有一定推挤，伴有钙化或者囊变，如有明显的条索样钙化，多提示少突胶质细胞瘤。如果有大的囊性变，则可能为神经节细胞瘤或者毛细胞星形细胞瘤。 CT对于脑外伤、脑出血的判断较有优势，但对肿瘤的分辨能力有限。想要了解肿瘤的详细影像学特点，除CT以外还要进行核磁检查，特别是头部的增强核磁检查。因此，CT只是初步筛选，发现占位以后应尽早做头部核磁检查，可以更加清晰地显示肿瘤的特点。

低级别胶质瘤治疗方式主要为手术切除，如果不能做手术，也可以选择其他治疗方式，具体如下： 1、大脑半球和小脑半球的胶质瘤多数可以通过手术切除，切除后可以达到治愈效果； 2、不能手术切除的低级别胶质瘤不是长在半球的区域，而是长在较深的区域，或者大脑和小脑的重要功能区。视路胶质瘤长在视路上，沿着视神经、视交叉、视放射长，手术很难做到全切除，因为全切除会伤到视觉功能； 3、丘脑和脑干的胶质瘤一般位置较深，周围多为重要的神经核团，手术也很难做到全切除。 随着显微技术和立体定向技术发展，基本突破了所有手术禁区，但并不代表所有地方都可以通过手术完全切除。如果肿瘤较小、位置较深，又在重要的功能区，可以通过立体定向获得肿瘤的病理，然后根据肿瘤性质，判断是做放疗、化疗，还是继续观察。少数中脑低级别胶质瘤较小，有时出现脑积水，治疗以三脑室内造瘘，解决脑积水为主。

低级别胶质瘤生长速度不均匀，不同病理类型的低级别胶质瘤，生长速度也不同，总体来讲生长速度缓慢。患者在出现症状之前已经长了一段时间，但具体多久难以判断。低级别胶质瘤可以常年不生长，如中脑顶盖区和延髓背侧的WHO分级Ⅰ级的良性低级别胶质瘤，合并神经纤维瘤病的视路胶质瘤。但是常年稳定不变并不代表永远不生长，有时会因为特殊原因逐渐开始生长，甚至短期内迅速长大或者囊变。 一旦出现囊变，肿瘤体积生长速度会明显加快，囊变里不是纯的肿瘤细胞，而是液体，因此增长速度比正常肿瘤细胞快。低级别胶质瘤要密切观察，定期随访，即使稳定不生长的肿瘤，也需要长期复查核磁。如果确认肿瘤生长，可以早期进行干预。

低级别胶质瘤为神经上皮来源的肿瘤，起源于中枢神经系统胶质细胞，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、混合少突胶质细胞瘤和混合神经元胶质细胞瘤，分别来自星形细胞、少突胶质细胞、混合少突胶质细胞或者神经胶质细胞，这些广泛分布的细胞导致低级别胶质瘤的发生。 因为这些细胞分布广泛，所以低级别胶质瘤可以长在中枢神经系统的任何部位，常见部位为小脑半球，其次是大脑半球，3/4大脑半球的胶质瘤都是低级别胶质瘤。其它常见部位包括视路，从双侧视神经到视交叉到视束、下丘脑区域，以及丘脑、脑干以及脊髓。多数特殊基因突变可以增加胶质瘤的发生风险，如神经纤维瘤病容易发生视路胶质瘤，室管膜下巨细胞星形细胞瘤见于结节性硬化病。因此，低级别胶质瘤的发生和细胞来源、基因突变有密切关系。

低级别胶质瘤通过影像学、组织病理学和分子诊断相结合的方式确诊，影像学主要通过计算机断层扫描，即CT和核磁共振成像MRI为主，尤其是核磁。低级别胶质瘤通常在T1序列上为低信号，T2序列上为高信号，多数边界清楚。60%的低级别胶质瘤会出现一定程度的增强，和成人不同，在儿童这并不是恶性特征。波谱核磁MRS多数会有相应提示，最终诊断需要通过手术或者活检获得肿瘤细胞病理，最终确诊和分级。 影像学是从宏观来判断，组织病理学是从细胞水平判断，基因诊断是从分子角度协助判断，为重要补充。需要注意的是，不同肿瘤级别不同，可以生长不均匀或存在多种成分，因此单纯活检准确性可能会受到一定影响。有经验的医生从CT上或核磁上就可以大体判断出低级别胶质瘤，但是准确判断还需进行病理检查。