张隽

胰腺肉瘤非常少见，是生长在胰腺各个部位的软组织恶性肿瘤。 胰腺恶性肿瘤最常见的是胰腺癌，而肉瘤仅占胰腺所有恶性肿瘤的0.5%。胰腺肉瘤好发于青少年，特别是婴幼儿，预后很差。 因胰腺位置非常深在，所以在临床上很难发现，基本都是通过影像学进行诊断，所以影像学检查对胰腺肉瘤诊断非常重要。从B超上，胰腺肉瘤表现为胰腺巨大实质性肿物，密度均匀，边界清楚，CT和核磁都会发现胰腺占位性病变，或是局部增大的肿块密度增高，均匀、边界清楚。特殊的检查，如ERCP的检查、血管造影的检查，包括穿刺检查，也可明确诊断胰腺肉瘤。

胰腺异位又称迷走胰腺，在胰腺本身以外生长且与正常胰腺不相连的零星胰腺组织，都可称为胰腺异位，与正常胰腺组织没有解剖上和血管上的联系，所以胰腺异位是一种先天性畸形。胰腺异位的原因不是很清楚，因此产生了各种学说，以下是几种常见学说： 1、在胚胎的时候胰腺分离出了一些组织，或是胰腺与周围组织发生炎症粘连，从而造成部分胰腺组织移植到邻近器官上； 2、在胚胎期时肠壁胰腺结节在随肠道进行生长和旋转时，被肠道带到距胰腺较远的部位。胰腺异位可发生在任何部位，一般发生在肺、纵隔和其他部位。

一旦出现小的肝囊肿，基本上不会自行消失，只不过每个人增长速度不同，若一直都表现为小囊肿，终生无需治疗。若肝囊肿生长较迅速或体积长到很大，有可能压迫周围器官，需对肝囊肿进行治疗，常见肝囊肿的治疗方式是腹腔镜下的囊肿开窗手术。 肝囊肿是较常见的肝脏良性疾病，肝囊肿发病率较高，发病率通常在4.5%-7%左右。绝大多数肝囊肿无需治疗，只有其中不到5%肝囊肿需要治疗。肝囊肿原因很多，可分为寄生虫性肝囊肿、非寄生虫性肝囊肿。非寄生虫性肝囊肿又可以分为先天性、炎症性、创伤性肝囊肿，临床上最常见的是先天性肝囊肿。

肝囊肿很难通过临床确诊，因患者很少表现出明确临床症状以及明确临床体征。肝囊肿的确诊随影像学发展而逐渐建立起来，超声检查方便、准确且价格相对较便宜，因此成为诊断肝囊肿的首选方法。超声检查肝囊肿的表现是圆形或椭圆形无回声区，囊壁较薄，边缘也很光滑。 超声可以诊断肝囊肿，若要进一步明确肝囊肿在肝脏中的位置，还要配合CT检查。CT检查表现为囊肿呈圆形，边缘清楚，密度均匀，CT值接近水样密度。对于疑难病例诊断，有时还可通过腹腔镜在直视下进行检查。对于某些特殊患者，还可对肝囊肿进行穿刺，进行细胞学检查，但这些检查都属于有创检查，应该慎重选择。

总体上，越来越多医学工作者倾向于对可切除晚期胆囊癌进行手术切除。到目前为止，治疗胆囊癌的唯一有效手段还是手术切除。无论放射治疗还是化学治疗，对胆囊癌治疗效果都不理想，所以手术成了唯一可能有效手段。医生愿意做尽可能扩大性手术来延长胆囊癌晚期患者生存期。对于晚期患者手术范围，大范围切除包括肝脏切除、胆管切除、淋巴结清扫，甚至胰腺、胃肠道切除等，手术风险也会随之增加。 胆囊癌晚期患者能否手术决定于晚期胆囊癌已侵犯到的位置。胆囊癌晚期指胆囊肿瘤已不局限在胆囊内部，已侵犯了周围组织器官，包括肝脏、淋巴结、胆道、胰腺、胃肠道，甚至出现远处转移。根据胆囊癌侵犯的深度以及是否存在转移，在临床上又将胆囊癌分成不同阶段。早期胆囊癌手术效果不错，但晚期胆囊癌是否需要做扩大切除，现在还存在一定争议。

肝内胆管结石的生长速度完全取决于患者基因及周围的环境，所以存在很大差异。有些患者肝内胆管结石可能存在几十年无任何变化，但有些患者1-2年内就会迅速出现改变。肝内胆管结石根据病程和病理不同，临床表现也是多方面的。早期可表现为局限在肝内某段肝管内的结石，随着发展，有些患者时间较长，有些患者时间很短，会遍及到肝内外胆管系统，甚至会出现并发症，包括胆汁性的肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等。 肝内胆管结石临床表现十分复杂，最常见的是上腹部疼痛，主要、典型的是胆绞痛或持续性胀痛，有些患者还会出现寒战或发热，有长期胆道结石病史的患者可能出现皮肤和巩膜黄染。对于急性期患者，可能出现较严重的急性化脓性胆管炎三联征，即疼痛、发热、黄疸，甚至会出现生危险。

肝胆结石形成原因很复杂，到目前为止也没有明确原因。肝内胆管结石的形成可能是复杂的多因素造成的，经过医生临床观察，胆道结石形成原因可能与以下几点有关： 1、患者生活特点是喜静少动。因运动和体力劳动较少，长时间累积，胆囊收缩能力有可能下降，造成胆汁在胆囊内排空延迟，长期储存在胆囊内的胆汁易造成胆汁淤积。胆固醇结晶就会从淤积胆汁中析出，为形成胆结石创造条件； 2、体型肥胖，患者平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇饮品或零食，就易形成胆结石； 3、不吃早餐患者很容易形成胆囊结石。长期不吃早餐会使胆汁的浓度增加，有利于细菌繁殖，促进胆结石形成。因此在一般情况下，要坚持吃早餐，促进胆汁流出。长期不吃早饭，胆汁会一直储存在胆囊里，所以要降低夜晚所储存胆汁的黏稠度，从而降低胆石症的危险。

若肝内胆管结石直径是0.3cm且是孤立结石，是较轻的肝内胆管结石，不会对患者生活产生大影响。肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。肝内胆管结石是相对于肝外胆管结石而言，肝内胆管结石可单独存在，也可和肝外胆管结石共存。肝内胆管结石的病因和胆道细菌感染、寄生虫感染、胆汁滞留等有关。 肝内胆管结石一般是胆红素类结石，胆红素性结石表现为黑色柔软的，像渣滓样的结石。肝内胆管结石也可继发胆管梗阻，诱发局部感染，或是继发胆管狭窄，使结石难以自行排出。另外0.3cm的结石直径比较小，很难会发生并发症。若患者发生严并发症，需要积极治疗，因并发症是良性胆道疾病死亡的重要原因。

多喝水并不能把肝内胆管结石排出体外，胆管结石和肾结石有不同病因和发病机制。肾结石患者可通过多喝水将小结石排出体外，但肝内胆管结石不能够通过喝水将结石排出体外。 肝内胆管结石要想排出体外需通过医学干预，目前通过胆道镜或十二指肠镜的肝内胆管取石手术，把十二指肠镜的镜头通过十二指肠进入胆总管内，再把肝内一些特定位置的胆管结石取出。这种微创的手术是在视频下操作，所以疼痛较小、创伤较小，大多数可治愈肝内胆管结石，但有些肝内胆管结石位置非常特殊，通过微创手术很难完成，要配合手术治疗。通过手术在胆道内放置T型管，将T型管引到腹壁外。一般在术后6周再通过T型管置入胆道镜，将胆道镜深入到肝内特定位置内，将结石取出。

胆道术后T管的护理主要有以下几点： 1、妥善固定T管，T管连接管长度要适宜，防止患者翻身起床活动时将T管牵拉甚至拖出。T管从身体拔出最短时间要求是2周后，一旦在2周内出现了T管脱出，患者需重新手术，所以固定好T管是非常重要的护理内容； 2、每天按照无菌的操作更换T管引流袋； 3、每天观察和记录T管引流出的胆汁量和性质； 4、保持T管引流通畅，防止浓稠泥沙样的胆汁将T管堵塞； 5、在T管放置14天时，就可夹闭引流管，在拔除T管前还要通过T管做一次胆道造影，以确定胆管已完全畅通。所有条件满足后，就可在术后2周将T管拔除。