张业繁

胃肠道间质瘤患者所处的病情阶段不同，首选的治疗方法也会因此有所不同。具体治疗方法如下：1、手术切除：对于原发局限的胃肠道间质瘤，即肿瘤没有出现扩散，而且是可以切除的情况下，首选治疗应该是手术切除；2、新辅助治疗：部分患者由于肿瘤比较大，直接手术切除困难，这时首选的治疗方法是在术前给予6-12个月的新辅助治疗，即在术前口服靶向药物缩小肿瘤，通过肿瘤的缩小情况评估，来决定是否需要进行手术治疗。对于部分保留器官和功能的手术，也可以在术前考虑进行新辅助的治疗；3、靶向治疗：对于不能切除转移的，或者复发的胃肠道间质瘤，首选的治疗方法是靶向治疗，即口服的靶向药物治疗。目前根据国内外指南的推荐，胃肠道间质瘤有一线、二线，三线、四线药物的选择，一线药物是伊马替尼，二线药物舒尼替尼，三线药物是瑞戈非尼，四线药物是瑞派替尼。晚期患者虽然口服靶向药的效果相对比较好，但具体药物的选择，以及首选药物治疗耐药以后的处理，都需要有经验的医生综合进行判断。所以建议查出胃肠道间质瘤的患者，应该及时去权威的三甲医院进行正规的治疗，具体的治疗方案需要结合临床，由医生面诊指导作为标准。

胃肠道间质瘤其实是发病机制研究最透彻的一种疾病，正是由于对胃肠道间质瘤的基因类型已经研究得非常透彻，才会出现针对基因靶点的药物，即伊马替尼，获得了非常好的疗效。目前胃肠道间质瘤最常见的基因突变类型是C-KIT和PDGFRα，这两个基因突变位点还能进一步进行细分。原发性胃肠道间质瘤，更常见的是C-KIT9外显子、C-KIT11外显子突变。总体来说，伊马替尼治疗C-KIT11外显子突变疗效更好一些，对于C-KIT9外显子疗效相对要差一点，在临床上经常需要给伊马替尼进行加量进行治疗。通常伊马替尼治疗可能2年的时间，可能会出现耐药性的突变。在临床上最常见的是C-KIT13、C-KIT14、C-KIT17、C-KIT18耐药性突变，根据突变的情况会给患者选择二线、三线，甚至是四线的治疗，针对这些突变的位点，也能给患者带来相对比较满意的预后。还有一个突变位点是PDGFRα的D842V突变，这个突变位点是天生的耐药性突变，也就是如果在治疗之前就已经查基因检测，而且明确D842V突变，伊马替尼以及后线的二线、三线治疗，可能都不会取得比较好的结果。针对这样的突变类型，目前根据CSCO指南直接推荐采用阿伐替尼进行治疗。胃肠道间质瘤肯定不是最后一个靶向治疗的疾病，随着药物治疗的不断进展，胃肠道间质瘤还会发现更多、相对比例更低的基因突变类型，还会为这一批相对可能占人数比较少的患者，找到更好的药物治疗。如果有患者罹患胃肠道间质瘤，建议去三甲级的权威医院找专科医生，进行治疗方案的制定，因为不同类型的胃肠道间质瘤，可能治疗的方案、用药的种类和用药的剂量都会有些许不同，只有找到专科医生才能制定更好的治疗策略。

目前胃肠道间质瘤的风险分级，主要参考2017年版的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》，主要根据肿瘤的部位、大小和核分裂象，将胃肠道间质瘤患者分为极低危、低危、中危、高危4组人群。在大小方面，2cm以下是极低危等级，2-5cm以及5-10cm、10cm以上可能都是不同的危险分级。对于核分裂象，每50个高倍镜下5个以上或5个以下等都有区分的标准。对于部位来说，非胃来源的总体危险度要高于胃来源，这个表相对比较复杂，普通患者只需要记住2类情况：1、低危：比如＜2cm，每50个高倍镜小于5个核分裂象属于极低危复发。做完手术以后只需要定期复查即可，不需要具体用药。如果在2-5cm以内，比如胃来源可能到低危程度，复发风险相对也比较低，可以考虑观察；2、高危：无论在什么部位的肿瘤，无论肿瘤是何种情况，如果＞10cm，或者核分裂象每50个高倍镜超过10个，或者肿瘤出现破裂的情况，只要是这3种情况其中的任何1种直接归为高危等级。针对高危复发的患者，要给予至少3年的术后辅助治疗，也有认为是5年，临床医师会根据患者的具体情况进行决定，有时可能用药的时间会进一步延长。总的来说，胃肠道间质瘤术后风险分级的情况，需要专科医生特别是三甲及权威医院的专科医生，对患者进行个体化的评估，给予个体化的治疗方案。如果患者有需要应该去相应的医院门诊就诊。

胃肠道间质瘤主要的转移方式有以下几种：1、腹腔播散：主要是由于肿瘤出现破裂，导致肿瘤细胞脱落到腹腔或者临近脏器，之后可能出现临近脏器，或者腹膜里面小病灶的产生，即种植转移，也是胃肠道间质瘤非常容易出现的一种转移方式；2、血行转移：血行转移也是比较常见的转移方式，比如肿瘤细胞脱落进入血管，沿着血管回流到其他脏器，比如肝脏是最容易出现血行转移的部位，也是胃肠道间质瘤大概50%的患者，都会出现肝转移的一个最主要的原因。一旦出现转移到肝脏上的情况，需要根据到底需不需要手术、能不能接受手术，或者更适合进行用药治疗，来判断患者下一步的治疗方式。胃肠道间质瘤有时也会通过血行转移，比如转移到肺脏、骨头，都是因人而异的情况；3、淋巴转移：相对比较少见，比如胃癌、结直肠癌等消化道肿瘤，可能更容易淋巴结转移，但是胃肠道间质瘤淋巴结转移相对比较少，而且出现淋巴结转移的患者，可能比较常见的是SDH突变的类型，SDH是琥珀酸脱氢酶突变特殊的类型，其治疗方式可能也要根据情况进行相应的修改。以上这三种是胃肠道间质瘤有可能出现转移的途径。

胃肠道间质瘤肝转移比较常见，大概40%-50%的胃肠道间质瘤在切除原发灶以后，都会出现复发或者转移，最常见的受累部位是肝脏和腹膜。容易转移到肝脏与胃肠道的血流供应有关，肿瘤一旦脱落到血流里面，回流的第一站就是肝脏，所以非常容易出现肝脏的转移。一旦出现胃肠道间质瘤的肝转移，治疗方式主要取决于具体的病情，如果肝转移病灶比较局限，通常可以选择原发灶和转移灶的切除手术。但是如果肝转移灶很广泛，比如两叶转移或者合并其他部位转移，这种情况下可能需要进行活检，明确诊断以后采用药物进行治疗，之后再定期进行影像学随访。如果能达到根治性手术，肝转移可以做手术治疗。但是如果肿瘤特别大难以切除，就要考虑药物治疗。之后根据情况，如肿瘤退缩到能做手术的情况下，应该积极进行手术切除。治疗之后还要根据患者的危险分级、根据情况给予术后的靶向药物，避免进一步复发或者转移。目前一线用药是伊马替尼，二线用药是舒尼替尼，需要根据患者的具体情况决定用药的种类和方式。