底卫东

肝内胆管结石多大进行手术，一般临床上无严格要求，主要根据有无症状来决定。单纯肝内胆管结石大小不是衡量手术的指征，要看胆道结石分布的位置、范围，以及是否造成肝脏形态和结构的改变，具体情况如下： 1、若肝内胆管结石导致肝脏萎缩、纤维化等变化，需要手术治疗防止癌变。若无症状可以不处理，平时注意饮食，可以服用疏肝利胆药物进行治疗，注意定期复查。 2、若是孤立肝内胆管结石即使偏大，但无造成任何肝实质性改变，肝功能正常，只需定期复查即可。 3、若肝内胆管结石合并急性胆管炎或怀疑为胆管癌变，需要手术进行干预。 4、若肝内胆管结石分布较广，胆汁长期淤积会引起肝硬化、肝纤维化，需要积极手术处理。 所以，肝内胆管结石的患者要听从医生安排，选择最佳的治疗办法。

肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管及肝内部分左右肝管。正常情况下左右肝管直径三毫米左右，肝内胆管一毫米左右。因为先天性或后天性段病理因素，导致胆管因为压力或发育异常，最终胆管直径增宽，称为肝内胆管扩张。 肝内胆管扩张的原因主要分为以下两大类： 1、先天性胆管扩张，包括先天性胆管扩张症、卡洛里氏病及单纯肝内胆管扩张； 2、后天性胆管扩张，包括所有由于胆道梗阻引起的肝内胆管扩张，例如肝内外胆管结石、狭窄引起胆管扩张。若肝外胆管存在肿瘤，例如肝门部胆管癌、胆管中下道肿瘤，甚至胰头肿瘤会压迫胆管，导致胆道梗阻，引起肝内胆管扩张，部分肝门部转移淋巴结压迫胆管，也可以引起胆管扩张。以前进行胆肠吻合手术，肠管气体进入胆管，引起胆管结气，甚至肝内胆管扩张表现。 结合病史、体征及影像学检查，明确结石、肿瘤、胆道狭窄引起的梗阻等后天因素，患者是否存在先天性胆管扩张、是否进行相应手术，可以发现肝内胆管扩张的原因，并进行相应处理。

胆总管结石手术后主要存在以下几种并发症： 1、胆瘘：胆管切开后，T形管从胆总管内引出并缝合切开的胆管。若患者存在营养不良、感染较重、高龄，以及合并其他并发症，胆总管愈合过程中可能出现胆瘘。为预防胆瘘发生，放置T管同时会预防性放置腹腔引流管。腹腔引流管可以引出腹腔残余积液或积脓，观察胆总管，T管缝合处是否存在渗漏，若存在渗出胆汁，腹腔引流管可以将其引出。若患者腹腔引流管引出的是红色液体，表明腹腔内可能存在出血，若是黄色胆汁样液体，可能是胆总管缝合处存在渗漏导致胆汁流出。 2、胆道感染：手术、侵入性操作都可能引起胆道感染，胆管结石也与感染存在关系。 3、胆道出血：通常与血管结扎不严密及凝血障碍相关。 4、胆道狭窄：放置T管或进行T管一期缝合，缝合技术欠佳或胆管内径细，均可能引起远期胆管狭窄。 5、胆管残石：术后可以通过T管经窦道将残石取出。 6、其他相关并发症：若患者合并高血压、脑梗、心脏病等，围手术期可能会出现与其基础疾病相关的并发症。 胆管术后并发症发生率较低，目前手术不断改进，绝大多数患者术后恢复非常顺利，很少出现相关并发症。

胆管结石行外科手术治疗存在风险，手术风险大小与患者体质密切相关。年轻患者风险比年老患者风险小，存在心肺部慢性疾病的患者手术风险较大。相对而言并发胆管炎及肝脏病变，胆管结石手术较单纯肝内胆管结石风险大。因为肝脏血供丰富，附近重要脏器众多，胆道解剖变异等是导致胆管结石手术风险大的因素。 胆管结石残留、肝外胆管损伤、血管损伤，或其他邻近脏器意外损伤是胆道手术的主要并发症。胆道手术可以残留结石，所以胆汁流动阻塞肝外胆管，严重者可引发胰腺炎。肝外胆管损伤可引起胆管狭窄、胆瘘等并发症，可能需要二次手术治疗，血管损伤较少见，合并肝凝血功能差可引发出血。对于需要行肝部分切除的患者，术后肝功能需要一段时间的恢复，在此期间，肝功能较差，出血、感染风险大。 此外，其它少见手术风险包括肺部感染、麻醉并发症、深静脉血栓形成、胃肠功能障碍等。所有临床医生在为患者行手术前均会完善相关检查，评估患者有无心脏病、肺部疾患、糖尿病，近期有无心梗、脑血管病变、肝肾功能障碍等，不需要特别担心风险问题。

单纯胆管结石一般不会引起腰痛，若合并胆囊结石会向腰背部放散，胆管结石患者发生腰痛，需与右侧输尿管结石或肾结石鉴别。肝外胆管结石可以引起腹痛，表现为剑突下绞痛，同时可伴发热、黄疸。若引起急性胰腺炎可伴腰部疼痛，因为胰腺的主胰管和胆管在共同开口汇合，开口于十二指肠，当结石阻塞胆管末端，此时胆汁可经共同通道反流入胰管，胰管细胞发生坏死或胰管内高压。 细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织中引起自我消化，导致急性胰腺炎。急性胰腺炎腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰部放散。腰痛不是胆管结石的主要症状，需与右肾结石、输尿管结石、肿瘤及急性胰腺炎相鉴别。 所以患者出现腰痛，需要考虑是否存在胆囊结石的可能，及时到正规医院，在医生指导下进一步检查，明确腰痛的原因。

近期复查一般每三个月门诊复查肝功能、肝脏彩超等，长期复诊要关注有无结石复发和肝内胆管肿瘤形成。取净结石后发生胆管结石的条件环境依然存在，若仍然存在胆道狭窄或感染，则有复发的可能。胆管结石手术后部分患者需要放置T管引流，为了保证安全，年老体弱、营养不良、可能存在结石残留，或T管作为支架管患者，需要带T管出院，再到医院行T管造影、拔管、胆道镜探查取石等。T管在引流胆汁和泥沙样结石、减轻胆道内压力、预防胆瘘、防止胆道狭窄及T管胆道造影、取残石等方面发挥着重要作用。 术后常规6-8周拔T管较稳妥，因为过早拔管存在窦道破裂的可能，肝内胆管结石手术后要注意饮食合理，低脂肪、低胆固醇饮食，补充足量维生素，忌烟酒和刺激性食物，注意休息，避免剧烈运动及重体力劳动。近期要关注有无复发性胆管炎，有无发热、寒战、肝区有无疼痛、皮肤有无黄染等现象，若发现应及时就医处理。

胰腺腺囊肿穿刺引流存在一定风险，一般不建议优先考虑进行穿刺引流。胰腺囊肿包括肿瘤性囊肿和非肿瘤性囊肿，肿瘤性囊肿主要有胰腺囊腺瘤，胰管黏液性囊腺瘤及实性假乳头状腺瘤等。非肿瘤性囊肿主要指胰腺假性囊肿，胰腺假性囊肿是急性胰腺炎，及胰腺创伤后引起的并发症。 肿瘤性胰腺囊肿建议手术切除胰腺即可，胰腺假性囊肿，如果囊肿较小，直径＜5cm，患者无局部压迫症状，胃肠道未受压，饮食正常，无需处理。如果直径＞5cm，长期不能吸收变小，囊肿多与主胰管相通，自愈可能性较低，同时存在压迫症状，可行内外引流治疗。内引流包括胃与囊肿吻合及空肠与囊肿吻合，外引流多在囊肿伴有感染，或囊肿壁较薄弱时进行。 对于胰腺囊肿一般不建议穿刺，穿刺易引起胰液流入腹腔，引起腹膜炎及感染，迫使开刀手术处理，故胰腺囊肿不轻易做穿刺引流。但若胰腺假性囊肿伴有坏死、感染，患者不宜行开刀清创引流时，可行腹膜后胰腺囊肿穿刺引流，避免胰液流入腹腔。胰腺囊肿穿刺，不要轻易实施，一般在正规医院，在经验丰富的医生指导下，完成此类手术更有把握。所以建议患者如果需要进行手术，要到正规医院，在医生指导下，用正确方式实施胰腺囊肿穿刺，将风险降到最低。