咸国哲

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
胆囊切除术后的注意事项。一般胆囊切除术后，在普通饮食方面，注意避免油腻饮食。因为胆囊切除术后，本身胆囊浓缩胆汁，还有适时分泌排泄胆汁的功能会有影响。但这种影响时间不是特别强，一般是一到四周左右，越年轻的人适应能力越强，过了这些时间段以后，基本上能恢复正常饮食。胆囊切除之后，住院时间比较短，一般术后两到三天就能出院，但也有一些人因为跟手术、饮食相关，或者跟原先疾病相关，需要一周之后，要求是一周之后查血常规和肝功，要是没有什么其它症状，一个月之后到医院复查，做腹部B超检查。

肝癌如果是早期，可以长期生存，一般2公分以下，只要早期发现，然后早期做手术治疗或者射频消融，像这种治疗之后，可以将近有60%的病人，是能得到长期生存，能活5年以上的达到60%-70%。当然每个中心还有每个国家的这种统计的方式不一样，纳入的标准不一样，多多少少有区别。像日本，早期的肝癌或者小肝癌，＜1公分或者＜2公分的这种肝癌，根治率能达到80%-90%。所以肝癌也要看大小、部位，只要能早期能达到切除、能达到根治的这种手术治疗，大部分的这种癌症，包括肝癌在内，得到根治概率还是蛮高的。但如果本身通过体检，发现时候已经病变比较大，或者如果有症状的时候，到医院去查了之后发现，这种病变比较晚，做完手术效果也比较差，有些人甚至连手术的机会，就已经失去了，这种效果是最差的。

壶腹周围癌如果早期发现，及时手术，如胰十二指肠切除术，五年生存率相比胰腺、胆管较好，一般五年生存率能达到50%左右。壶腹周围癌手术之后需进行分期，查看病理分型及有无淋巴结转移，一旦有淋巴结转移，或者是胰腺或胆管来源，相对而言预后较差；但十二指肠或十二指肠乳头来源，则术后通过正规化疗，即使有淋巴结转移，一般五年生存率均较高。

肝硬化到肝癌是逐渐演变过程的两个阶段，通常是从慢性肝炎逐渐演变为肝硬化，而肝硬化又通过15-20年慢性演变为肝癌。但临床上不是所有的肝硬化都会演变为肝癌，部分病人可能会逐渐演变为肝硬化失代偿期或肝功能衰竭等，从而危及生命。目前临床上可以通过应用恩替卡韦、替诺福韦等抗病毒的方式，延缓肝硬化到肝癌这15-20年的演变过程，但无法阻断演变。如果确诊为肝硬化，即使肝炎病毒转阴，仍然会增加演变为肝癌的几率。对于已经被诊断为肝硬化的病人，应积极治疗基础疾病，如乙肝或丙肝的抗病毒治疗，如果存在酗酒等不良嗜好，应及时戒酒，通过以上方式延缓从肝硬化到肝癌的发展过程，减少肝癌的发病几率。

门静脉高压本身不会引起黄疸，但二者并存机会较多，因为门静脉高压与肝硬化有关，肝硬化失代偿期也会出现黄疸。极少部分情况下，门静脉高压患者肝硬化时间较长，出现食管-胃底静脉曲张，容易出现上消化道出血，上消化道出血之后，胆红素在胃肠道吸收之后会间接引起胆红素升高，表现为门静脉高压伴有黄疸。但这种情况不是特别常见，二者不是因果关系，可以作为肝炎、肝硬化后期并发症或者后期出现症状。 一旦肝硬化患者出现以上两个情况，说明预后较差。因为已经进入失代偿期，不能单纯在家服用保肝药，需要正规肝病科调理肝脏，才有可能恢复到比较好的肝功能状态，自行治疗或者简单口服药物治疗效果较差。

胆结石一般指胆囊结石，通常是在胆囊内，但是如果患者摄入油腻饮食，或者暴饮暴食之后，大量的食物经过十二指肠刺激胆囊收缩素的分泌，会引起胆囊剧烈收缩，并且增加幅度和频率，可引起胆囊结石掉入到胆囊管。一般胆囊结石掉入胆囊管之前，会嵌顿到胆囊颈部引起剧烈疼痛，称之为胆绞痛，会引起右上腹部，或者剑突下、右肩背部出现剧烈疼痛，通常疼痛症状较重，会伴有恶心、呕吐等一系列上消化道不适的症状。如果胆囊结石患者出现剧烈疼痛，或者进食油腻饮食之后，出现上腹部饱胀不适、闷胀感，考虑胆囊结石嵌顿到胆囊颈部，或者掉入到胆总管。此时建议患者到正规医院的肝胆外科就诊，进行B超，或者上腹部CT平扫检查，进一步明确结石有无掉落，或者有无嵌顿到胆囊颈部，必要时可以做血常规、肝功能、磁共振胰胆管水成像的检查，从而进一步明确诊断和治疗。

胰腺癌对大便的影响较小，大部分胰腺癌的病人大便为正常颜色，即黄色大便为主。如果胰腺癌侵犯胆管，胆红素无法正常排泄的情况下，会出现灰陶土样便。如果胰腺癌侵犯到十二指肠，伴有上消化道出血的情况，大便可以变成柏油样便或黑色大便。胰腺癌大部分情况下不一定侵犯到十二指肠，也不一定引起上消化道出血，大便颜色为正常的黄色大便。胰腺癌位于胰头部比较常见，如果胰头癌侵犯到胆管，出现全身皮肤、巩膜黄染，大便颜色随着胆红素排泄受阻碍，会引起灰陶土样便。因为大便呈黄色主要是胆汁排泄之后，大部分颜色来自胆红素，所以一旦胰腺癌侵犯到胆管，引起胆红素排泄到肠道受阻的情况下，会出现白色的灰陶土样便。

胰腺癌是恶性肿瘤，不是遗传病，所以不会遗传，但胰腺癌有家族聚集的倾向。胰腺癌与其他恶性肿瘤相似，疾病机理目前尚不明确，不是单基因或者指定明确的基因会遗传给下一代的遗传病。在临床上能碰到相同生活习惯，或相同不良嗜好的病人有聚集倾向，包括长期喝酒、抽烟，或长期吃腌菜、熏制类食物，可能会增加患胰腺炎的概率。胰腺炎会演变为慢性胰腺炎，转变为胰腺癌的概率比正常人高，平常应保持良好的生活习惯，减少抽烟、喝酒，尽量多吃蔬菜，定期做体检，有效减少胰腺癌发病概率，必要时做体检也能早期发现，早期诊断和治疗。

胆管炎性狭窄的确诊必须先排除结石性、蛔虫性或者肿瘤性狭窄。胆管炎性狭窄的治疗方法包括内镜治疗或者非手术治疗，目前包括经皮肝穿刺胆道内支架植入术或者从内镜、十二指肠镜底下逆行胆管造影后放置支架，效果均较好。因此，一旦考虑是非肿瘤性或者非结石性的胆管炎性狭窄，多数采用介入治疗或者内镜治疗。需强调的是必须排除肿瘤性原因，因为一旦考虑肿瘤，需要做根治性切除。

肝内胆道出血见于患者住院进行有创操作或手术之后出现。肝内胆道出血病情比较隐匿，是上消化出血特殊类型，有一定特点，不像胃或食管出血会大量呕血，反而沿肠管排泄，血红蛋白明显下降，2-3天之后才能出现黑便。因为血凝块凝固之后胆汁排泄障碍，会出现胆道痉挛、急性胆绞疼、大汗淋漓、高热、黄疸类似胆管结石症状，伴有黑便、胆道典型症状。 医生可结合手术病史、有创操作，包括经皮经肝胆管穿刺或内镜下取石，肝内考虑胆道出血，专科医生一般都会想到。若未及时处理，危害较大，患者会出现大量贫血或者休克，治疗时机错过后治疗较棘手。