吕文

转移性肝癌的确诊很简单，影像学检查通过CT或核磁上可见原发性病灶，肝脏有实质性病灶，就要高度怀疑是否有转移。影像学增强CT上可见牛眼征，病灶周围强化，中间没有强化，类似牛的眼睛，牛眼征是转移性肝癌的典型表现，另一个表现是多发病灶。

原发性肝癌分为三种：一种是肝细胞癌，有乙肝病史，影像学可见快进快出的表现；一种是胆管细胞癌，局限在肝内，肿块孤立，无乙肝病史；还有一种是混合型肝癌，既有肝细胞癌成分，又有胆管细胞癌成分。 继发性肝癌有原发病灶，影像学表现为病灶是多发，加强CT或核磁可见牛眼征。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌，第一，能够手术。既往的指南里头，首先就要进行化疗，有效的化疗以后再进行手术。但是去年从lancetoncology发表文章以后，认为术前化疗根本不能改善预后。现在的观点就是，判断能手术的，尽可能的手术，手术完了以后，原发灶和继发灶一块切，达到一种术后进行有效的化疗，不仅减少等待时间，而且减少术前由于化疗造成的肝脏损伤。因为肝脏损伤以后，少部分对手术影响很大，会导致肝脏的术后的并发症。尤其对于肥胖的病人，化疗以后，肝损伤会更加肥胖。这是研究证实，它会造成术后腹腔胆漏、感染，甚至肝衰的可能性都有。所以现在主张能手术的早期手术。原发灶和继发灶，就是原发的病灶，比如结直肠，或者是乳腺的，是肺到肝脏的，同时进行手术治疗，把肝脏也切掉，把其它的原发病灶也切掉。如果多发的判断是不能切除的，要进行转化治疗。医学上叫转化治疗，就是先进行化疗，把肝部的病灶，一些比较小的叫它消逝，大的病灶进行切除，从而达到根治的目的。这样它的预后也是相当不错的，五年存活率能达到45%。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
不同的原发病灶它转移途径不一样。一般的常见的，消化道肿瘤，也就是胃癌、结直肠癌，它是通过门脉系统转移为主。有一部分是通过肝动脉系统，乳腺癌是通过肝动脉系统的。大多是通过血运转移到肝脏去的。这个问题不复杂。通过血运系统转移到肝癌去了，尤其通过门脉系统，比如胃肠消化道肿瘤通过门脉系统，结直肠通过门静脉回流到肝脏。肝脏种植如种子土壤学说一般。肿瘤细胞到了肝脏，肝脏本身对肿瘤来说，像是合适的土壤似的，就会慢慢的在肝内定居，开始生长壮大，安了自己的新家。其实它的性质还是原发的，就是病理学特征还是原发肿瘤的特征，就是通过血供转移到肝脏。转移这种问题都是途径，淋巴系统很少转移到肝脏，因为肝脏淋巴系统很少，主要是血管转移很多，门脉系统转移为主。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
转移性肝癌的症状很少，除了肿瘤很大的情况。它有一些刺激肝被膜的症状，胀，或者周围器官的压迫有症状。转移性肝癌是从其它脏器其它器官来的肿瘤，其实主要是原发肿瘤的一些症状，比如结直肠癌，如果没有切除结直肠癌，转移分两种：一种，是同时转移；另一种，是异时转移。同时转移也就是发现直肠癌的同时，发现肝脏有转移了。异时转移，可能做完手术了，又转移到肝脏去了。如果做完手术发现的，可能原发病灶没有症状。因为手术完了。如果是同时发生转移，结肠癌的症状就会明显。比如直肠癌和左半结肠，会有一些肠梗阻，大便变细，或者大便的梗阻症状，或者甚至脓血便都有。而右半结肠的症状一般发现较晚，有一些脓血便、大便有稀液、便稀这种症状。所谓症状只是原发病灶的症状，而不是指肿瘤本身。

讲解医师：吕文  （主任医师）
就职单位：杭州市第一人民医院消化内科
慢性腺炎包括：第一个方面，一般的治疗。它主要是在饮食和生活习惯上的控制，包括忌酒、戒烟、避免过量的高脂、高蛋白饮食。长期的脂肪性的患者应该注意补充脂溶性维生素、维生素B12、叶酸，以及适当地补充各种微量元素。第二个方面，对胰腺外分泌功能不全的治疗，对于这类病人要口服胰酶制剂，同时需服用PPI以及H2受体抑制胃酸的分泌。对于合并糖尿病的患者要相应地给予胰岛素的治疗。很多慢性胰腺的病人后期会并发疼痛，对于轻症的患者可以通过忌酒，控制饮食来缓解。其次药物治疗可以选用止痛剂、胰酶制剂以及生物制剂的类似物。对于梗阻性黄疸的病人，可以通过ERCP内镜的治疗。上述如果治疗无效的，可以考虑手术。最后一方面，对于慢性胰腺炎并发胰管结石，胰管狭窄，甚至胰腺肿瘤的病人，可以通过内镜的介入和外科的治疗。

讲解医师：吕文  （主任医师）
就职单位：杭州市第一人民医院消化内科
慢性胰腺炎术后的并发症主要是胰腺炎的反复发作，或者慢性炎的复发以及胰腺的感染，包括胰腺的假性囊肿和胰腺脓肿，甚至胰管结石的发生。很多胰管结石的病人存在着反复发作的过程，需要放置支架反复地取石。可能外科手术切除胰腺，能够解除病人的梗阻或者胰管结石的情况，但是这些手术对病人的损害相对比较大，而造成病人术后的病情恢复困难。所以，在内科保守的同时，药物的控制以及饮食生活方式的控制，也起到很重要的作用。

讲解医师：吕文  （主任医师）
就职单位：杭州市第一人民医院消化内科
溃疡性结肠炎的并发症，严重地来讲，第一个，是中毒性巨结肠病，结肠、直肠的癌变，肠梗阻以及肠道的出血。临床上比较多见的就是中毒性巨结肠病。中毒性巨结肠病是溃疡性结肠炎最严重的并发症，一旦发生，病人的死亡率极其高，会造成病人的电解质紊乱的。第二个，就是结肠、直肠的癌变。对于年轻发病病程比较长，超过20年的病人，要临床上严密监测，定期地复查肠镜。第三个，肠出血、肠梗阻。一旦病人出现腹痛、腹胀，及时地到医院就诊。

转移性肝癌，手术是最好的治疗方法，临床上大概有10%-20%的患者可以手术。当患者预留的肝脏体积能够使机体正常运行就可以手术，手术方式有以下两种： 1.传统的局部挖除手术，手术效果不好； 2.解剖性切除，通过对血管染色，使容易转移的区域显现，进而切除染色的区域。

讲解医师：吕文平  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科医学部
从提高肝癌切除的预后角度，我们拿过省部级一等奖，因为我是第一完成人。所以对这个有丰富的经验。降低复发率有几个方面。第一个，手术当中用自己的解剖性切除。就是通过染色，将门静脉有可能转移的，通过门静脉转移区域进行切除的手术方法。这种创新的方法，不仅降低患者手术当中的出血量，而且能够大大降低它的复发率。因为可能复发的区域都切掉了。降低出血量同时也能够降低复发。我在2008年发了一篇文章，当时我们在世界上最早曝出，出血量可以影响患者的预后和它的复发率的。国际上，在2009年报道了减少手术中的出血量，是可以减少术后的复发率的。同时，我们手术有不同于其它单位的方法，不先游离肝脏，因为游离肝脏挤压肿瘤，它容易造成复发。我们先处理入肝血流，因此再进行翻肝，进行游离肝脏，可以大大降低由于手术当中的挤压，导致的复发。而手术之后也是非常关键的。中国有80%甚至90%的人合并乙肝病毒感染。乙肝病毒感染，尤其是如果病毒复制，会很容易再发肿瘤。这个是在新英格兰杂志，柳叶刀杂志都已经发表的定论的东西。所以对于病毒复制，要积极的进行抗病毒治疗。这样可以减少复发。第二个，对一些有复发高危因素的，比如肿瘤相对比较大，有血管癌栓，甚至在显微镜下见的微癌栓的病理，在手术完了以后，要进行TACE治疗（叫经肝动脉血管栓塞治疗）。这样可以明显降低它的复发率。国际上循证医学的证据已经证实，它明显降低了术后两年的复发率。