伍卫刚

随着人工关节置换技术、假体设计改进，手术成功率也得到很大提高。目前不同文献、不同机构报道成功率也不一样，但多数都在90%以上，部分文献称成功率为95%-98%。手术早期失败原因主要在于早期感染，发生率在1%-2.5%，远期失败的原因可能包括假体无菌性松动、假体周围骨折、假体感染等。全膝关节置换手术后10-15年假体生存率基本在95%以上，平均生存期在20年左右。 骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病的终末期患者，通常保守治疗无效，可能会采取全膝关节置换手术。全膝关节置换相当于把终末期骨关节、磨损骨和软骨组织都清除，然后套以人工假体，达到活动、改善疼痛、提高功能的目的。

不管是什么韧带损伤，对于急性期损伤而言，都建议戴支具或石膏制动，暂时先避免行走。如果有明显不稳定内侧副韧带、后交叉韧带损伤，以及后外角损伤或者多韧带损伤，建议进行手术治疗。若为单纯前交叉韧带损伤，如果患者有明显不稳定损伤，特别是年轻患者，建议行手术治疗。而如果没有明显不稳定，或前交叉韧带只是部分损伤患者，可以先保守治疗。 陈旧或轻微前交叉韧带损伤患者可以适当行走，日常行走应该问题不大，但不建议做剧烈运动。单纯内侧副韧带损伤，特别是股骨侧内侧副韧带损伤，如果没有明显膝关节外翻畸形，也可以考虑保守治疗。膝关节韧带断裂之后能否行走，主要取决于到底是哪根韧带损伤，或者哪几根韧带损伤、损伤程度。膝关节韧带主要包括四组结构，侧方韧带称为内侧副韧带，外侧称为外侧副韧带，同时还有腘肌腱，构成后外侧角复合体，翻开髌骨可以看到两根韧带，呈交叉形状，称为前交叉韧带、后交叉韧带。目前韧带损伤最常见于前交叉韧带，在生活、运动、交通事故导致损伤中可能最为常见，需要处理的情况可能也最多。

根据韧带损伤程度、手术方案、不同医院不同习惯，可能术后恢复时间，术后需要观察时间不一样，手术后出院时间也有所区别。单纯交叉韧带重建术后，部分患者术后1天即可出院，部分医院可能会让患者多观察2-3天才能出院。 严重损伤，比如多韧带损伤，甚至伴有骨折损伤，这时手术损伤比较大，切口也会比较大，伤口愈合情况相对复杂，在医院里观察时间相对可能也会更长一点，大概需要2-4天。如果患者伤口情况不是非常良好，或者肢体肿胀的情况比较严重，也有可能需要进行进一步住院观察，并且可能要进一步做磁共振、B超等检查，住院时间也就可能会更长。因此，每个人没有具体确定出院时间，可能要因人而异，因医院而异。

髋关节置换手术时间问题包含两部分，即手术需要时间，即手术持续时间，以及适合关节置换年龄。手术持续时间根据患者病情不同、轻重程度、手术医生不同，一般手术时间可能从1-3个小时不等。若存在特殊情况，可能需要更长时间。 关节置换手术主要适用于治疗髋骨关节炎、股骨头坏死，以及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等关节疾病终末期患者，即保守治疗无效患者。对于上述患者，一般建议在50-60岁以上进行手术，可能比较合适。但也有少数患者比较年轻，但有严重强直性脊柱炎、股骨头坏死、类风湿性关节炎，严重影响患者行走、生活质量等方面，这时也可以考虑早期进行手术治疗。虽然患者在20-30岁做手术，但生活要求很高，做手术之后也可以很早、很好改善生活质量，达到满足日常生活的需求。

肩袖拉伤是否能够自行恢复，主要根据患者拉伤损伤程度决定。如果单纯为肌腱水肿，肌腱连续性良好或者存在轻微部分撕裂，通常休息、保守治疗后患者通常可自行恢复。此时患者进行适当悬吊制动、静养，或口服非甾体类消炎镇痛药等缓解局部炎症反应，通过充分休息、保守治疗，患者可能得到一定程度恢复。 如果肌腱大部分撕裂或者完全撕裂，甚至出现巨大撕裂，通常没有办法自行恢复，需进行手术干预，积极进行修补。经过修补之后，再适当进行康复锻炼，才有可能获得比较满意的恢复，肌腱得到充分愈合，肩关节功能也获得比较满意的恢复。

出现半月板疼痛，首先要明确有无半月板损伤，以及是否由半月板损伤造成。如果考虑为半月板原因引起的疼痛，应进行核磁共振检判断损伤程度，比如Ⅰ-Ⅱ度半月板损伤，通常不需要特殊处理，采用保守治疗即可，患者可以通过休息、适当关节制动、理疗，或者口服消炎镇痛药、局部应用药物治疗得到缓解。 如果是Ⅲ度损伤，即严重损伤，部分患者可以看到半月板明确破裂，甚至分离，这时患者活动关节会出现比较明显的疼痛，通常需进行手术修补或者进行成形术治疗，通过手术进行针对性治疗才能去除病因，解决疼痛。对于部分膝关节疼痛，可能并非由半月板损伤引起，而是由周围软组织或者其它特殊原因引起疼痛，此时可能要进一步寻找原因，针对病因进行治疗。

前交叉韧带重建20年，主要看前交叉韧带重建愈合后情况、愈合能力，还有膝关节稳定性情况。如果重建韧带愈合良好，基本上跟正常韧带类似，可以持续有效的发挥韧带作用，并不会跟人工关节一样，多少年之后不能使用，只要愈合良好，可以持续发挥作用。如果重建术后关节稳定性也良好，其实可以适当进行运动。在这种情况下，一般20年，患者可能跟正常人发展轨迹类似，不一定会出现明显的关节退变，继发半月板损伤等一系列问题，可能获得比较满意效果。 但是如果重建韧带术后愈合不是非常良好，关节也不是很稳定，仍然有一定程度松弛或者不稳定，可能会随着时间推移继发关节退变、软组织软骨磨损、半月板继发性损伤，然后也有可能早期出现关节骨性关节炎。如果在20年里还要进行高强度关节运动，可能对关节的不利影响会更大，对关节退变损伤可能会更严重。 综上所述，需要根据患者重建术后韧带愈合情况、膝关节稳定性情况，以及结合20年内的运动情况、运动强度综合判断到底影响有多大。当然也可以自己适当注意关节活动情况，通过适当功能康复锻炼，增加关节稳定性，减少或避免不利影响，可能使关节得到更好功能，可能退变老化也更晚，更为缓慢。

内侧副韧带断裂10年能否治疗需要看断裂损伤程度，如果断裂10年后还能正常行走，可能内侧副韧带断裂不是非常严重，关节稳定性尚可，是否需要治疗、能否治疗，可能还要根据进一步检查结果决定。 比如可能要做核磁共振判断损伤情况、关节退变情况、下肢力线，关节有没有外翻等畸形。同时可能要结合查体情况，观察膝关节有没有侧方不稳定，是不是需要进行进一步治疗。可能内侧副韧带断裂10年之后能行走，可能会出现疼痛或不适，不一定由内侧副韧带损伤引起，也有可能不需要进一步处理。因此需要再进一步寻找不适、疼痛原因，并根据疼痛原因来进一步进行治疗。

踝关节置换手术优势或者益处主要在于可以保留髋关节关节活动度，同时降低邻近关节发生关节炎概率。但弊端在于远期假体生存率比较低，出现假体松动、感染、力线异常、纤维粘连、术后疼痛等并发症可能性相对比较多。此外，需要二次翻修手术的可能性也比较大，而且人工关节置换手术费用相对也会比踝关节融合手术更高。 踝关节置换手术主要针对于治疗踝关节终末期骨关节炎或创伤性关节病，目前对于此类疾病主要有两种治疗方案，其中踝关节融合手术是主流方案。踝关节置换手术目前随着技术发展以及假体改进，逐渐应用增多，成为踝关节融合手术的替代方案。

全膝关节置换术后出现阵痛，多数采用多模式镇痛方案和阶梯给药方式。常规应用非甾体类消炎镇痛药，之后再根据患者疼痛程度给予调整用药。若患者疼痛比较严重，可以适当加用中枢镇痛药或其它药物。如果患者疼痛减轻，可适当减少药物使用，同时可以适当休息、制动，辅以冷敷等物理治疗方式。另外，部分疼痛可能跟感染等特殊情况相关，对于部分特殊类型疼痛，有时需要患者到手术医生或专科门诊，进行相应就诊检查，明确原因后再根据病因进行进一步治疗。 全膝关节置换术后存在疼痛主要包括手术组织机械性损伤，以及无菌性炎症反应大量炎症因子释放导致疼痛。膝关节置换术和剧烈疼痛另外一个重要因素是疼痛中枢敏感化和周围敏感化，敏感化使机体对于疼痛刺激更为敏感，稍微小一点的刺激可以引起很大疼痛。