张道俭

讲解医师：张道俭  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院骨科
臀肌挛缩是各种原因引起的臀部的臀大肌的肌肉出现纤维化，出现挛缩，导致的局部的疼痛，带来髋关节功能障碍的一种临床综合征。一般从临床的角度来讲，臀肌挛缩的轻重就是看髋关节功能的受限程度，髋关节功能受限越重，臀肌挛缩就越重，髋关节功能受限越轻，臀肌挛缩就比较轻。\n临床上也根据它的角度进行了一些分度来判断它的轻重，有一个方法叫Fernandez分度法，它是按照屈髋90°的时候髋关节外翻的角度，轻度的时候是屈髋90°的时候外展的角度30°。\n国内有一些评分的方法，包括既往史，如有没有反复臀肌注射的病史，算1分；步态有没有异常，有没有八字、摇摆步态，算1分；不能翘二郎腿算1分；双膝不能并拢、下蹲受限算1分；屈髋受限或者屈髋90°两膝分开算1分；Ober征阳性算1分；双膝画线和髋部弹响1分；骨盆畸形且肢体假性不等长1分，还有一些评分，它的评分结果在轻度是3-4分，中度是5-7分，重度是8-10分。所以臀肌挛缩有一些客观的指标，轻重有些客观指标的分类，还有一些通过临床的表现分轻重。

强直性脊柱炎是一种全身免疫性疾病，以骶髂关节为初始的发病部位，向上发展为腰椎、胸椎、颈椎等出现骨性强直。在胸椎还没有出现骨性融合之前，强直性脊柱炎也会带来全身的疼痛、酸胀、僵硬等症状。这时背部的疼痛是以脊柱、胸椎、腰椎、颈椎等带有关节的部位出现酸胀、疼痛不适、活动僵硬，同时还会伴有其它关节不舒服。如果强直性脊柱炎发展到胸椎，出现严重的炎症，甚至发生骨性强直时，这时后背呈酸胀不适、僵硬，完全没有活动度的状态。因此强直性脊柱炎分早期和晚期，不同的时期，后背疼痛的表现也不同。

柳氮磺吡啶肠溶片可以治疗强直性脊柱炎，过去对于这种免疫性的疾病，强直性脊柱炎主要用的免疫抑制剂，即柳氮磺吡啶肠溶片。通过抑制身体免疫反应，减轻紊乱的免疫反应，从而可以起到一定的阻止强直性脊柱炎的病程进展，抑制进一步的发生骨性强直的效果。柳氮磺吡啶肠溶片是经典药，属于免疫抑制剂，本身的作用有一定限度。现代医学通常需要结合其它的药，如消炎止疼药、生物制剂等，从根本上中和掉紊乱的免疫反应，可以让患者减轻疾病的症状，目前是主要是以柳氮磺吡啶肠溶片为基础的一个综合性治疗。

阿达木单抗是一种生物制剂，可以用来治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等免疫性疾病。使用药物后病人很快即可克服掉因为强直性脊柱炎带来的身体不适，腰背部疼痛、酸胀，周围关节的疼痛、酸胀等，全身僵硬也会得到明显的缓解。阿达木单抗主要作用于强直性脊柱炎带来的体内异常的肿瘤坏死因子，使用药物后会与肿瘤坏死因子中和、拮抗，从而把炎症性消退后，症状逐渐缓解。但是主要作用在疾病的末端，能够把靶向炎症因子去掉，但是无法从根本上去除产生炎症因子的病因。因此阿达木单抗不能够治愈强直性脊柱炎，只能够缓解强直性脊柱炎的症状。

强直性脊柱炎是一种风湿免疫类疾病，以骶髂关节为中心，向上下发展的免疫紊乱，导致关节的骨性融合、骨性强直，对生活影响非常大的一种良性疾病。强直性脊柱炎的发病有很大的遗传倾向性，有研究表明，一级亲属当中，发生强直性脊柱炎的几率大概31.3%，即父母如果得了强直性脊柱炎，孩子发生强直性脊柱炎风险的概率大概是31.3%。强直性脊柱炎有一定的遗传倾向性，可能本身免疫的紊乱会通过基因影响到孩子，孩子的免疫系统也可能因为基因的存在导致出现紊乱，发展成为强直性脊柱炎。强直性脊柱炎好发于青壮年男性，男女的比例大概是4∶1，因此对于男性，疾病的发病率相对较高，在男性的发病当中，症状也相对比女性重。

脚麻的原因如下：1、末梢循环障碍：支配脚的末梢血管发生寒冷刺激，血管收缩、痉挛，导致脚趾头出现血供障碍，引起脚麻。常见于长期在寒冷地区工作生的人群，手脚经常受凉，寒冷刺激时间长后，容易导致末梢支配手、脚的末梢循环血管出现损伤、狭窄，甚至梗阻，从而导致脚麻；2、中枢神经系统病变：腰椎间盘突出、颈椎病、胸椎管狭窄等，中枢神经系统病变容易导致支配脚的神经受到压迫，导致脚麻；3、糖尿病：长期糖尿病后会引起人体的肢体末梢神经退变、损伤，导致戴手套、穿袜子的感觉障碍，实际是末梢神经病变损伤的后果。

骨折后石膏的固定时间由骨折愈合的时间来决定，不同部位愈合时间不一样，具体如下：1、上肢：一般经过4-6周，骨折能达到稳定的临床愈合，这时骨折较稳定，如果不受外力影响基本上不会错位，石膏应该再继续固定1-2周；2、下肢：一般临床愈合的时间需要6-8周，所以下肢的石膏一般在此基础上再延长1-2周，可以使骨折处生长较结实，避免骨折延迟愈合或不愈合；3、手术因素：如果骨折做手术后石膏固定的时间较短，如果手术固定牢固，可以不用石膏固定。如果手术固定不牢固，可能石膏要辅助固定2-4周，根据骨折固定的稳定程度和骨折愈合的能力决定石膏固定的时间；4、关节周围骨折：如肘关节周围的骨折固定时间较短，一般固定3周左右需要戴支具进行肘关节的功能锻炼，因为固定时间太长后会严重影响肘关节的功能。

肩关节损伤的治疗根据不同的病种，采用不同的治疗方法。如果是单纯性肩关节周围软组织的炎症，可充分休息。 肩周炎和肩袖修补术后患者，需做适量的功能锻炼，其恢复时间可能比较长，肩袖损伤患者，恢复时间1至3个月不等，有些人需半年，肩周炎患者自愈时间大概是1-2年，做锻炼的患者，恢复时间可能6个月到1年。

老年人骨质疏松的最佳治疗通常是高钙饮食，多晒太阳、多锻炼、药物治疗。老年人骨质疏松是常见的问题，在年轻时多运动、多锻炼，以储存更多骨量，从而减轻将来骨质疏松的程度。老年人应多晒太阳，增加皮肤合成的维生素D，通过多锻炼，可以增加对骨头的受力，使骨头更结实、骨密度更高。饮食上应注意高钙饮食，如多喝牛奶、多吃含钙高的食物。对于严重骨质疏松的老年人，应该增加药物治疗，如维生素D、钙片。对于严重骨质疏松，需要加用二膦酸盐一类的抑制破骨细胞活性的药，以及降钙素、生物制剂。老年人治疗骨质疏松的目的，主要是为了增加骨密度，避免发生因骨质疏松而导致的骨质疏松性骨折，避免严重并发症。

骨质疏松最严重的并发症是骨质疏松性骨折，骨折最常见的部位是脊柱、髋部、腕部和肱骨近端。老年人一旦患有重度骨质疏松，摔跤后会出现腰疼、背疼，此时应高度怀疑出现脊柱压缩骨折，应及时到医院就诊，并进行核磁共振。如果是新鲜的压缩骨折，建议进行局麻下的微创骨水泥注入小手术，骨水泥注入之后可以恢复椎体高度、缓解疼痛，使老人可以正常生活。骨质疏松性骨折中最严重的骨折是髋部骨折，被称为人生最后一次骨折。通常老人摔倒发生了髋部骨折之后，1年之内的死亡率非常高，研究表明死亡率在20%-30%。因为老年人一旦出现髋部骨折，容易出现卧床并发症，如肺部感染、褥疮、下肢静脉血栓、泌尿系感染等，任何并发症的发生均会导致生命危险。因此最严重的并发症是骨质疏松性骨折，而骨质疏松性骨折中，最严重并发症是髋部骨折。