王东

胆囊结石手术主要是指胆囊切除手术，而不是保胆取石手术。腹腔镜手术是在腹壁上打3-4个手术孔后放入腹腔镜，可在电视屏幕直视下进行胆囊切除。胆囊通过胆囊管与胆总管相连，所以胆囊切除需将胆囊管切断。胆囊动脉是给胆囊供血的血管，也需切断，两个管道均需要结扎，以免出现出血和胆瘘。然后分离胆囊和肝脏间的粘连，再将切除的胆囊取出体外，手术即可完成。胆囊切除手术从开始到现在，已有超过100多年的历史，大量临床数据证实，胆囊切除对于胆囊结石，特别是反复发作的胆绞痛、急性胆囊炎患者，治疗效果较好，而且绝大多数胆囊切除可通过微创腹腔镜方法完成。胆囊是人体储存和浓缩胆汁的口袋形器官，胆囊去除后对于胆汁合成、分泌、排泄不会产生较多影响。部分患者胆囊切除手术后可能会出现腹胀、腹泻、消化不良情况，此时需使用药物进行治疗。

胆囊结石手术后，建议连续服用熊去氧胆酸。胆囊结石手术通常是指腹腔镜下胆囊切除术，胆囊切除后早期由于胆汁未经胆囊浓缩直接排入肠道，有可能会出现进食后腹胀、腹泻症状。机体对脂肪类食物消化功能受损，对于此类胆囊切除手术后情况，早期可口服熊去氧胆酸，以增加胆汁流动、降低胆汁黏稠度，减少继发胆管结石可能。此外，可通过胆汁酸盐乳化脂肪作用，改善患者腹胀、腹泻、消化不良症状。 伴随手术时间延长，患者可逐渐适应无胆囊状态。手术后3个月患者基本恢复正常饮食，如果没有持续存在的腹胀、腹泻，则不需要继续药物治疗。持续有上述消化不良症状时，还可继续采用药物治疗。

急性化脓性胆管炎典型临床症状是腹痛、寒战、发热、黄疸，严重者会出现少尿、神志淡漠、感染中毒性休克等表现。导致急性化脓性胆管炎的常见病因是胆管结石，由于胆管结石堵塞胆管，会出现胆道内压力升高。胆管壁会由于胆道内压力升高而出现胆管扩张，出现明显疼痛症状。胆汁反流入血会出现皮肤、巩膜黄染，以及胆红素异常升高，即发生黄疸。如果合并细菌感染，胆汁中可以培养出细菌。细菌会随胆汁反流进到血液中，引起菌血症或者脓毒血症，表现为全身感染症状，包括寒战、发热。如果感染不及时控制，胆道梗阻没有及时解除，会出现感染进一步加重，如出现感染中毒性休克，表现为血压下降、心率增快、四肢皮肤湿冷、少尿，甚至神志淡漠等。

急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现包括腹痛、寒战、发热、黄疸，严重者会出现少尿、感染中毒性休克、血压下降、四肢皮肤湿冷，甚至昏迷。胆管结石导致的急性胆道梗阻，合并细菌感染会出现上述临床表现。典型急性梗阻性化脓性胆管炎同时合并有腹痛、寒战、发热和黄疸，但不是所有患者均同时具有以上症状。部分患者可能是寒战、发热，但是腹痛症状并不明显，同时有黄疸，甚至直接进入休克状态。对于胆道梗阻可通过CT或者核磁确诊原因，胆道结石导致的胆道梗阻需要和肿瘤引起的胆道梗阻进行鉴别诊断，单纯根据临床症状并不可靠。确诊胆管结石引起的胆道梗阻后，可通过外科手术进行胆管切开、取石治疗，或者通过内镜将胆管的结石取出。另外，胆道内可以放置引流管，进行有效引流胆汁、控制感染。

患者出现急性梗阻性化脓性胆管炎，常由于胆道结石导致，包括继发性胆道结石和原发性胆道结石。继发性胆道结石指胆囊内结石经由胆囊管，掉入胆总管所致，而原发性胆道结石包括肝内和肝外胆管结石，直接在胆管内形成。无论何种原因引起的结石，患者均可由于结石堵塞胆管，导致胆汁流通不畅，使得胆道内压力升高。若合并细菌感染，患者会出现胆汁反流，常见临床症状包括急性腹痛、寒战、发热、黄疸，同时影像学检查可以发现胆道扩张。而严重化脓性胆管炎会合并感染中毒性休克，患者表现为少尿、血压下降、四肢皮肤湿冷、神智淡漠等。急性梗阻性化脓性胆管炎属于一种外科急症，多数患者由于结石所致，需尽快去除胆道梗阻病因，引流感染的胆汁，必要时可以通过外科手术或内镜进行紧急治疗，同时配合输液、抗生素、抗休克、补液等治疗。

患胆管结石后，患者可能没有症状，也可能会出现较轻微腹胀、消化不良、厌油腻等症状或可出现明显腹痛，伴寒战、发热以及黄疸等症状。胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，患者症状与结石类型相关，常见情况如下：1、肝内胆管结石：早期肝内胆管结石，患者可能不产生任何症状，但伴随结石增大，会出现局部胆道堵塞，如果合并感染，患者也可能出现胆管炎症状。表现为从轻微上腹不适、厌油腻，到较明显的腹痛、发热等；2、肝外胆管结石：由于结石堵塞胆管，可影响胆汁正常排出，较容易导致患者出现腹痛等症状，此时患者在进食后，可突发上腹部疼痛。若患者胆道完全堵塞，则可出现皮肤、巩膜黄染，以及小便颜色加深、大便颜色变浅，若合并细菌感染，则会出现寒战、发热，严重时可出现感染性、中毒性休克。

胆管结石大多数可以治愈，需要根据结石临床症状、部位、大小、数量，采取不同治疗方法，具体如下：1、肝内胆管结石：对于很小的肝内胆管结石，采取定期检查即可，不需过早干预；对于较大或引起肝内胆管梗阻的肝内胆管结石，需要尽早通过外科手术，包括取出胆管结石或联合肝部分切除；2、肝外胆管结石：无论是原发性还是继发性肝外胆管结石，都需要尽早通过外科手术或内镜将结石取出，以避免结石引起严重的急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症。根据胆管结石生长部位，胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，根据结石来源，又可以分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石是指结石起源于肝内或肝外的胆管，而继发性胆管结石常由于胆囊内结石掉到胆管内形成。胆管结石根据生长部位是否引起胆道梗阻，表现为不同临床症状，可以无症状，也可以表现为轻微腹痛、腹胀，或合并严重腹痛、黄疸、寒战、发热等。

胆管结石的危害主要是胆管结石引起的胆道梗阻、继发炎症甚至有发生肿瘤的风险，根据胆管结石生长的部位可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，具体如下：1、肝内胆管结石：较小的肝内胆管结石可以没有任何明显症状，伴随着结石的增多，堵塞胆管会引起肝内胆管炎症或累及周围的肝脏组织。由于反复出现的肝内胆管炎症继发细菌感染引起肝脓肿，或周围肝组织纤维化、肝硬化，继而可能增加肝内胆管细胞癌发生的风险；2、肝外胆管结石：指结石位于肝总管或胆总管下段，胆汁排出受阻、胆管结石堵塞胆管会形成胆道扩张、梗阻性黄疸、胆汁反流入血，表现为皮肤、巩膜黄染。如果合并有胆道的完全梗阻，患者会出现明显的腹痛，继而合并细菌感染，表现为寒战、发热，甚至出现感染中毒性休克的表现，临床上称为急性化脓性胆管炎，则需要尽早通过外科手术或介入来进行干预。

身体胆红素来源为破坏的红细胞在肝脏里边进行分解，形成胆红素，一般把胆红素分成总胆红素、间接胆红素和直接胆红素。总胆红素和直接胆红素都升高通常见于胆汁代谢、排泄或胆道梗阻出现异常等情况，以上情况都会引起总胆红素和直接胆红素异常升高。判断疾病严重程度与否，要根据胆红素水平升高具体数值，以及是否同时出现异常表现，比如胆管扩张或者是肝脏形态异常等，因此单纯靠血胆红素水平升高，不能够判断疾病到底是在肝脏还是在胆道。外科引起总胆红素和直接胆红素异常升高疾病包括严重肝病、胆管结石、炎症或肿瘤引起胆道堵塞。引起胆道堵塞疾病除了胆管本身疾病之外，还包括胆管下段、十二指肠及胰腺疾病等，因此对于胆红素异常升高情况，需要到医院进行进一步检查。

胆红素高是指血液当中总胆红素、间接胆红素、直接胆红素异常升高。胆红素升高，可能是提示肝脏，或者是胆道，或血液系统可能会出现相关疾病。对于和肝胆外科相关等疾病引起的胆红素升高，特别是部分慢性肝病或胆道堵塞导致胆红素升高的患者，首先要明确引起胆红素升高的具体疾病，如果引起胆红素升高是由于胆道系统堵塞或肝功能不全，此时病情通常会比较严重。胆红素异常升高意味着胆汁排泄障碍，在此类情况之下，由于胆汁不能够正常进入到肠道或肝脏代谢功能出现异常，要禁忌吃高脂肪、高胆固醇以及难以消化的食物，或有可能会加重病情的食物，同时要戒烟戒酒。