王东

急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现包括腹痛、寒战、发热、黄疸，严重者会出现少尿、感染中毒性休克、血压下降、四肢皮肤湿冷，甚至昏迷。胆管结石导致的急性胆道梗阻，合并细菌感染会出现上述临床表现。典型急性梗阻性化脓性胆管炎同时合并有腹痛、寒战、发热和黄疸，但不是所有患者均同时具有以上症状。部分患者可能是寒战、发热，但是腹痛症状并不明显，同时有黄疸，甚至直接进入休克状态。对于胆道梗阻可通过CT或者核磁确诊原因，胆道结石导致的胆道梗阻需要和肿瘤引起的胆道梗阻进行鉴别诊断，单纯根据临床症状并不可靠。确诊胆管结石引起的胆道梗阻后，可通过外科手术进行胆管切开、取石治疗，或者通过内镜将胆管的结石取出。另外，胆道内可以放置引流管，进行有效引流胆汁、控制感染。

患者出现急性梗阻性化脓性胆管炎，常由于胆道结石导致，包括继发性胆道结石和原发性胆道结石。继发性胆道结石指胆囊内结石经由胆囊管，掉入胆总管所致，而原发性胆道结石包括肝内和肝外胆管结石，直接在胆管内形成。无论何种原因引起的结石，患者均可由于结石堵塞胆管，导致胆汁流通不畅，使得胆道内压力升高。若合并细菌感染，患者会出现胆汁反流，常见临床症状包括急性腹痛、寒战、发热、黄疸，同时影像学检查可以发现胆道扩张。而严重化脓性胆管炎会合并感染中毒性休克，患者表现为少尿、血压下降、四肢皮肤湿冷、神智淡漠等。急性梗阻性化脓性胆管炎属于一种外科急症，多数患者由于结石所致，需尽快去除胆道梗阻病因，引流感染的胆汁，必要时可以通过外科手术或内镜进行紧急治疗，同时配合输液、抗生素、抗休克、补液等治疗。

患胆管结石后，患者可能没有症状，也可能会出现较轻微腹胀、消化不良、厌油腻等症状或可出现明显腹痛，伴寒战、发热以及黄疸等症状。胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，患者症状与结石类型相关，常见情况如下：1、肝内胆管结石：早期肝内胆管结石，患者可能不产生任何症状，但伴随结石增大，会出现局部胆道堵塞，如果合并感染，患者也可能出现胆管炎症状。表现为从轻微上腹不适、厌油腻，到较明显的腹痛、发热等；2、肝外胆管结石：由于结石堵塞胆管，可影响胆汁正常排出，较容易导致患者出现腹痛等症状，此时患者在进食后，可突发上腹部疼痛。若患者胆道完全堵塞，则可出现皮肤、巩膜黄染，以及小便颜色加深、大便颜色变浅，若合并细菌感染，则会出现寒战、发热，严重时可出现感染性、中毒性休克。

胆管结石大多数可以治愈，需要根据结石临床症状、部位、大小、数量，采取不同治疗方法，具体如下：1、肝内胆管结石：对于很小的肝内胆管结石，采取定期检查即可，不需过早干预；对于较大或引起肝内胆管梗阻的肝内胆管结石，需要尽早通过外科手术，包括取出胆管结石或联合肝部分切除；2、肝外胆管结石：无论是原发性还是继发性肝外胆管结石，都需要尽早通过外科手术或内镜将结石取出，以避免结石引起严重的急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症。根据胆管结石生长部位，胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，根据结石来源，又可以分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石是指结石起源于肝内或肝外的胆管，而继发性胆管结石常由于胆囊内结石掉到胆管内形成。胆管结石根据生长部位是否引起胆道梗阻，表现为不同临床症状，可以无症状，也可以表现为轻微腹痛、腹胀，或合并严重腹痛、黄疸、寒战、发热等。

胆管结石的危害主要是胆管结石引起的胆道梗阻、继发炎症甚至有发生肿瘤的风险，根据胆管结石生长的部位可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，具体如下：1、肝内胆管结石：较小的肝内胆管结石可以没有任何明显症状，伴随着结石的增多，堵塞胆管会引起肝内胆管炎症或累及周围的肝脏组织。由于反复出现的肝内胆管炎症继发细菌感染引起肝脓肿，或周围肝组织纤维化、肝硬化，继而可能增加肝内胆管细胞癌发生的风险；2、肝外胆管结石：指结石位于肝总管或胆总管下段，胆汁排出受阻、胆管结石堵塞胆管会形成胆道扩张、梗阻性黄疸、胆汁反流入血，表现为皮肤、巩膜黄染。如果合并有胆道的完全梗阻，患者会出现明显的腹痛，继而合并细菌感染，表现为寒战、发热，甚至出现感染中毒性休克的表现，临床上称为急性化脓性胆管炎，则需要尽早通过外科手术或介入来进行干预。

身体胆红素来源为破坏的红细胞在肝脏里边进行分解，形成胆红素，一般把胆红素分成总胆红素、间接胆红素和直接胆红素。总胆红素和直接胆红素都升高通常见于胆汁代谢、排泄或胆道梗阻出现异常等情况，以上情况都会引起总胆红素和直接胆红素异常升高。判断疾病严重程度与否，要根据胆红素水平升高具体数值，以及是否同时出现异常表现，比如胆管扩张或者是肝脏形态异常等，因此单纯靠血胆红素水平升高，不能够判断疾病到底是在肝脏还是在胆道。外科引起总胆红素和直接胆红素异常升高疾病包括严重肝病、胆管结石、炎症或肿瘤引起胆道堵塞。引起胆道堵塞疾病除了胆管本身疾病之外，还包括胆管下段、十二指肠及胰腺疾病等，因此对于胆红素异常升高情况，需要到医院进行进一步检查。

胆红素高是指血液当中总胆红素、间接胆红素、直接胆红素异常升高。胆红素升高，可能是提示肝脏，或者是胆道，或血液系统可能会出现相关疾病。对于和肝胆外科相关等疾病引起的胆红素升高，特别是部分慢性肝病或胆道堵塞导致胆红素升高的患者，首先要明确引起胆红素升高的具体疾病，如果引起胆红素升高是由于胆道系统堵塞或肝功能不全，此时病情通常会比较严重。胆红素异常升高意味着胆汁排泄障碍，在此类情况之下，由于胆汁不能够正常进入到肠道或肝脏代谢功能出现异常，要禁忌吃高脂肪、高胆固醇以及难以消化的食物，或有可能会加重病情的食物，同时要戒烟戒酒。

人体胆囊位于肝脏下缘和肝脏紧贴，胆囊归为胆道系统当中肝外胆道系统。胆道系统是传输肝内合成、分泌的胆汁进入到肠道的一种管道系统。胆囊悬挂在肝脏下，通过胆囊管和肝外胆管相连，形状类似梨形，大小通常是长8cm，宽3-5cm。胆囊位于右上腹肋骨下缘，如果出现了胆囊结石或胆囊炎引起胆绞痛发作时，疼痛部位也是位于右上腹，如果此时患者用手按压于右侧肋缘下可以触摸到增大胆囊或有明显压痛，右侧肋缘下位置实际上就是胆囊在体表反映位置。

先天性胆总管囊肿是较常见的胆道先天性发育异常。临床上根据囊肿的位置把先天性胆总管囊肿分成5型，其中Ⅰ型最常见，是指肝外胆管扩张，Ⅱ型是指胆总管憩室，Ⅲ型是指胆总管下端囊肿，Ⅳ型是肝内和肝外胆管同时出现扩张，Ⅴ型是指肝内胆管囊状扩张症，也就是Caroli's 病。对于先天性胆总管囊肿的分型，主要是为了决定具体的手术方式。对于比较常见的Ⅰ型的先天性胆总管囊肿，主要是有肝外胆管的扩张，手术只需要做肝外胆管切除。对于胆总管憩室，把憩室做切除，而不至于破坏胆管的完整性。比较难做的是胆总管末端囊肿以及肝内、肝外胆管同时存在扩张的Ⅳ型。

脾切除手术需要的时间，取决于脾脏大小、是否合并其他疾病、手术方式。有血液系统疾病或脾脏占位时，如果脾脏无明显增大，则无需手术。如果过多游离周围脏器，手术时间可以控制在2-3个小时。对于充血性脾脏肿大，特别是合并门静脉高压症导致的巨脾，手术相对困难，患者会由于合并静脉曲张或凝血功能障碍而导致出血过多，此情况下手术有可能需要4-5个小时。 临床上需要进行脾脏手术的病因，包括脾外伤导致破裂出血、血液系统疾病、脾脏肿瘤，以及由肝硬化导致门静脉高压症，继发充血性脾肿大、脾功能亢进。如果是外伤引起脾破裂出血，需要急诊进行脾脏切除手术，手术中需要探查是否合并其他脏器受损，同时要尽量将脾脏出血冲洗干净，避免后续出现感染。