王东

肝移植手术之后，患者住ICU的时间短期为1天，长期为1-2周，甚至数月之久。肝移植是外科较为复杂的手术，部分肝移植患者，在术前已经处于比较危重的状态，包括急性肝功能衰竭、肝肾综合征、呼吸衰竭、合并感染，部分患者在手术之前就需要进入ICU进行支持治疗，包括血液透析、上呼吸机、控制感染等，肝病患者多数营养不良，因此术后需要在ICU接受观察。肝移植手术时间相对较长，术中要经历无肝期、心肝植入期，手术中可能会出现出血过多、低血压、休克、肾功能灌注不全等，导致移植后肾功能衰竭风险，在ICU观察的时间取决于手术过程是否顺利、手术之前患者病情、手术后是否存在并发症。如果手术顺利，在手术之后患者可以很快脱离呼吸机，如果各脏器功能稳定，血压、心率在正常范围，无明显器官功能衰竭，手术后只需要住1-2天ICU即可。如果患者出现持续脏器功能不全，包括肾功能不全、呼吸功能不全、做血液透析、持续带呼吸机、感染无法控制，则在ICU观察的时间就会延长。

肝腹水患者的生存时间，其取决于的因素较多，肝腹水出现虽然代表肝病发展到比较严重的阶段，特别是肝硬化出现肝功能失代偿，会表现为腹水。但腹水的出现并不代表无法治疗或预后生存短，肝腹水根据腹水量可以分为少量腹水、中到大量腹水、顽固性腹水，通过对肝腹水的治疗可以判断患者生存时间，具体如下：1、患者通过治疗改善肝脏功能，对症使用利尿药物，消退腹水，若患者是少量腹水、肝脏功能尚正常，基本可以通过药物进行控制，患者同样有可能长期生存的可能；2、中到大量腹水、顽固性腹水，提示肝硬化比较严重，或者已到难以逆转的阶段，常规治疗很难改善患者状况，此时预后可能只有1年，甚至是更短；3、如果条件允许，肝硬化合并腹水患者可以通过肝移植获得治愈性治疗，部分晚期肝病患者通过肝脏移植，可以获得长期生存，可能会达到10-20年。

肝腹水能否抽水，主要取决于肝腹水是否引起了明显症状，以及是否存在感染的可能。肝腹水通常是由于肝硬化或者肝脏恶性肿瘤引起，可能会出现低蛋白血症、水钠潴留、肾功能欠佳等情况。另外，肝癌还可能会出现癌性种植转移，即癌性腹水。少量腹水可以通过利尿，包括口服或者输液补充蛋白以及使用利尿药物控制腹水。大量的顽固性腹水，病人会出现明显腹胀，甚至合并腹腔感染，引起腹痛。此时则应该考虑抽腹水，腹水可以一次、多次抽取，每次需控制抽腹水量，无需过多，可以行细菌培养化验腹水性质，同时也可以间断抽腹水，缓解病人腹胀症状。部分人认为一旦抽腹水后，腹水可能会继续涨。但如果腹水引起明显的腹胀症状，压迫内脏，甚至影响到呼吸，患者非常痛苦。此时可以抽适量腹水，从而缓解病人症状。

肝腹水时放置引流管，一般不会加快死亡。部分患者误认为放腹水后病情更严重，甚至排斥抽腹水，但肝病出现腹水时，尤其是顽固性腹水，常提示肝脏疾病发展至较严重阶段，属于不可逆损伤。此时需放置引流管，缓解因大量腹水引起的腹胀。同时腹水在腹腔内积聚过多时易出现继发感染，从而引起腹膜炎，此时穿刺放腹水有利于感染控制。但如果腹水放得过多，部分患者可出现少尿以及难以纠正的低蛋白血症，同时穿刺也存在出血感染的风险。

胆囊结石肝功能一般要挂肝胆外科，胆囊结石是较为常见的胆道系统良性疾病，结石可以引起疼痛、胆囊炎症，或者合并有胆管结石，引起胆道梗阻以及胆源性胰腺炎等并发症。胆结石在急性发作时，炎症波及到肝脏会引起肝功能异常，或者胆管结石堵塞胆管引起胆汁反流。除疼痛外还会出现黄疸，这类情况是由于胆汁逆流入血，而引起血液当中胆红素的异常升高，表现为皮肤巩膜黄染。胆结石如果合并有肝功能异常就诊肝胆外科，主要通过影像学检查来判断胆结石是否有需要外科手术的必要，如果反复发作胆绞痛、胆囊炎或者合并胆管结石堵塞胆管，建议尽早进行外科手术治疗。部分患者在经过保守治疗之后，特别是急性胆囊炎发作合并肝功能异常，有可能维持一段时间的无症状或者肝功能正常的情况，也可以采取保守治疗的方法。

在临床上，目前没有药物能够去除所有的胆囊结石。而胆囊结石的治疗，需要根据结石的相关症状，以及胆囊的大小、形态、功能而定，具体如下：1、无症状胆囊结石：主要是指从未有过疼痛发作的结石，影像学检查也提示胆囊大小、形态完全正常，也称为静止性或无症状结石。此时无需药物治疗，平时注意饮食，并定期复查即可；2、有症状的胆囊结石：如果结石会刺激胆囊壁，并引起慢性胆囊炎，导致出现上腹部不适、消化不良、右上腹隐痛等症状时，可以通过药物对症治疗。通常可使用利胆的药物缓解症状，包括解痉药和消炎药，但由于药物种类较多，所以具体使用的药物是否能够起到疗效，需根据用药后症状的缓解程度进行判断。但一般不建议长时间使用药物治疗，以免加重或掩盖病情，甚至引起胆囊萎缩、急性发作的胆绞痛，以及急性胆囊炎。若出现不适症状，需要尽快前往医院，在专业医生的指导下进行对症治疗，如使用止痛药物，或输液抗炎治疗，必要时还可通过外科手术进行干预。

胆囊结石手术之后，多数患者没有后遗症。少部分患者会出现腹痛，可能与胆道下段的括约肌痉挛有关，称为胆源性腹痛，可以通过服用解痉、止痛药物进行对症治疗。部分患者在手术后早期出现腹胀、腹泻，可能与胆汁排泄和进食不同步有关。通过调整饮食结构并辅助对症的药物，可获得症状的缓解，包括利胆药、消化酶、调节肠道菌群平衡的药物等。极少见情况为残余胆囊管出现结石，发生继发性胆管结石，患者出现胆管扩张、疼痛、黄疸，必要时需再次手术治疗。若炎症过重，手术中遇到困难，或者胆道已经出现狭窄等，手术后仍然可能会反复出现胆管炎胆管的狭窄，甚至黄疸等。 胆囊结石手术是治疗胆囊结石的首选外科治疗方法，对于有症状或者胆囊功能已基本丧失的胆囊结石患者，治疗效果较好。如果未出现明显的相关手术并发症，通常手术后可以恢复正常的工作和生活，也不会有遗留较多的临床症状。

胆囊结石和胆石症都是胆道系统结石，而胆石症包含肝内胆管结石、肝外胆管结石、胆囊结石等。胆囊结石是指结石发生在胆囊内，胆囊内结石可引起胆绞痛、急性胆囊炎，或结石经由胆囊管掉入胆总管时，可引起继发性胆管结石。胆石症除胆囊结石外，还包括肝外胆管形成的胆管结石，以及肝脏内形成的肝内胆管结石，所以定义上，胆石症涵盖的范围更广。胆囊结石是只存在于胆囊内的结石，无论结石生长部位如何，治疗原则都是依据结石相关的临床症状及是否引起相应脏器功能受损，进而采取观察、药物或外科手术治疗。此外，结石的存在可能会合并有细菌感染，引起炎症、疼痛、发热、黄疸等表现，而长时间的结石慢性刺激，也会增加癌变风险，所以需引起重视。

一般胆囊结石不建议碎石治疗，因为其并发症发生率较高。粉碎的结石可能排入胆总管而引起胆总管结石堵塞胆管，进而导致急性梗阻性化脓性胆管炎，此时患者存在生命危险，属于较严重的并发症。较多胆囊结石患者可能没有症状，较大的结石不会引起胆道梗阻，而对于有症状的胆囊结石，一般建议外科手术切除胆囊，而不是进行碎石治疗。胆囊结石不同于肾结石、输尿管结石，泌尿系统结石可通过碎石及尿液冲刷将结石排入膀胱，进而排出体外。但胆囊结石或胆管结石由于胆汁流动较为缓慢，一般不能靠胆汁流动将胆管内结石排入肠道。较大的结石一般不会引起梗阻，但被粉碎的结石进入胆管时可能增加胆道梗阻的风险。

胆囊结石手术主要是指胆囊切除手术，而不是保胆取石手术。腹腔镜手术是在腹壁上打3-4个手术孔后放入腹腔镜，可在电视屏幕直视下进行胆囊切除。胆囊通过胆囊管与胆总管相连，所以胆囊切除需将胆囊管切断。胆囊动脉是给胆囊供血的血管，也需切断，两个管道均需要结扎，以免出现出血和胆瘘。然后分离胆囊和肝脏间的粘连，再将切除的胆囊取出体外，手术即可完成。胆囊切除手术从开始到现在，已有超过100多年的历史，大量临床数据证实，胆囊切除对于胆囊结石，特别是反复发作的胆绞痛、急性胆囊炎患者，治疗效果较好，而且绝大多数胆囊切除可通过微创腹腔镜方法完成。胆囊是人体储存和浓缩胆汁的口袋形器官，胆囊去除后对于胆汁合成、分泌、排泄不会产生较多影响。部分患者胆囊切除手术后可能会出现腹胀、腹泻、消化不良情况，此时需使用药物进行治疗。