范振兴

心肌细胞相对来说对缺血比较敏感，一旦持续缺血超过20-30分钟，可能出现心肌细胞坏死，称为急性心肌梗死。与心绞痛相比，缺血时间长，容易导致心肌细胞的破坏、坏死，在血中可以检测到心肌细胞坏死的标志物，比如心肌酶、肌钙蛋白等升高。心绞痛缺血时间比较短，通常是几分钟到十几分钟，缺血如果得到改善、恢复，心肌细胞不会发生坏死，这时抽血化验没有心肌酶、肌钙蛋白升高。心绞痛和心肌梗死的主要区别在于有无心肌细胞的破坏、坏死，有无心肌酶、肌钙蛋白释放入血。心肌梗死持续时间越长，坏死范围越大，或者坏死越充分。所以对于急性心肌梗死来说，有明确的时间观念，要早期救治。要提高每个人对于胸痛的意识，一旦发生持续时间比较长的剧烈胸痛，尤其是有高血压、糖尿病的老年人，要及早就医，避免耽误治疗。

怀疑患有心肌梗死，需要明确此次起病的临床过程，做相应的检查，如果是急性胸痛来就诊的患者，怀疑心肌梗死，要做以下检查：1、心电图：主要根据与既往相比是否有变化，包括此次就诊，每隔半个小时、1个小时去做心电图，明确是否有变化；2、抽血化验：如果是心肌梗死，在起病后的半小时，肌红蛋白的指标即可能升高。起病3个小时以后，可能其他心肌酶的指标开始陆续升高。如果患者的酶升高，又存在症状，有心电图的改变，即可以诊断为急性心肌梗死。部分患者体检做完心电图，怀疑患有心肌梗死，此时抽血化验、心电图等不会有较大变化，要做心脏彩超、心脏核磁、心肌的核素显像，明确是否存在对应心肌室壁的运动障碍及厚度变化，还要做冠状动脉的造影或CTA，即CT血管造影检查，明确血管是否存在高度的狭窄、闭塞，判断患者既往是否有心肌梗死。

心肌梗死通常是急性心肌梗死，直接原因是给心脏供血的血管，即冠状动脉出现严重狭窄、堵塞，直接原因是斑块破裂，出现血栓。血栓将血管管腔完全堵塞，血流无法通过，血管远端所供应的心肌细胞缺血，会导致坏死。如果斑块未破裂或者血管不狭窄，但是血管出现抽筋、痉挛，如果继发血栓形成也会导致管腔堵塞，血流中断，而发生心肌梗死。心肌梗死既往的基础病因是高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、家族史等，会导致动脉硬化、内膜增厚、斑块形成。随着斑块逐渐增大管腔会狭窄，如果斑块表面出现血栓，则会导致血流中断。

抢救心脏骤停的三联针是肾上腺素、阿托品以及利多卡因，其中肾上腺素较为重要，在各种类型的心脏骤停中均存在较好效果。利多卡因主要针对急性心肌梗死，尤其是合并室性心动过速时存在较好的效果。而阿托品主要针对缓慢心律失常的病人，可以使心跳加速，所以上述三种药物存在优先次序以及处理的原发疾病。肾上腺素是优先推荐的抢救用药，可以强心并使心脏电活动以及收缩力量加强，还可通过收缩外周血管进行升压。阿托品可加速缓慢的心律失常，而利多卡因可终止室性心动过速。在心脏骤停的抢救过程中，还应进行持续不断的胸外按压并尽可能完善气道管理。针对室速室颤的病人，需尽早进行电除颤以及电复律。

心脏骤停时，由于患者没有意识，处于昏迷状态，称为心源性猝死，此时患者无法服用药物。部分患者心脏骤停后，通过心肺复苏，如心脏按压，包括电击除颤、复律，通过静脉、气管，或骨髓腔给药，给予肾上腺素类强心药物、复苏药物，经过及时抢救治疗可以使患者存活。此后需要根据导致心脏骤停的原因选择不同种类的药物，如果是心肌缺血、心肌梗死引起心脏骤停，可以服用阿司匹林、氯吡格雷，以及降压、降脂的药物，如他汀类药物；如果是心律失常引起心脏骤停，可以服用胺碘酮、倍他乐克、心律平等抗快速性心律失常的药物；如果心脏骤停是由于完全心电静止、传导异常、心动过缓导致，药物治疗效果不佳，需要通过心脏起搏器治疗。

针对血压增高患者，常见体检项目如下：1、体格检查：需要测量血压，观察心脏大小，进行心脏听诊检查，明确有无血管杂音及水肿等；2、化验检查：包括血尿常规、生化全项、甲状腺功能、凝血功能，判断是否存在引起高血压的其他原因，排除肾功能不全、低钾血症、贫血或甲亢等疾病；3、辅助检查：如心电图、心脏彩超，主要判断高血压有无对心脏造成损害，有无心脏肥大。还要进行眼底镜检查，明确有无眼底动脉硬化，有助于对高血压进行分期与分级。还可进行颈动脉B超明确颈动脉有无斑块、狭窄，以及肾动脉超声明确有无动脉狭窄。此外，还可能进行其他复杂检查，尤其针对于年轻且血压较高，已经发现存在靶器官损害的患者，可能会检查肾上腺功能，判断有无睡眠呼吸暂停综合征，有无多囊卵巢综合征等，但不属于常规检查。