黄路

对于小腿胫骨骨折愈合时间，俗话讲伤筋动骨100天，胫骨基本符合这个规律，但是胫骨有比较特殊的环境，主要在于其内侧很平，属于皮肤直接包裹的区域，因此可以触及小腿内侧没有任何肌肉附着，骨头外面是一层皮肤，因此是特殊的解剖位置。因为没有肌肉附着，所以愈合能力相对薄弱，而如果是肌肉比较丰富的位置，比如大腿、手臂这些部位的骨头，愈合相对较快，因此100天是平均数值，即3个月左右。 此外，胫骨愈合还要看是否进行固定，如果只是进行石膏固定、夹板固定，因为内侧没有肌肉，外侧有很大肌肉，在固定过程中可能有自觉、不自觉的肌肉收缩，导致胫骨存在一定的移位倾向，这时胫骨愈合所需的时间可能比100天要长。 如果进行过手术治疗，固定比较牢靠，其愈合所需时间可能比90天稍短，但是在大部分情况下也需要70-80天，这是达到临床愈合所需的时间。X片上可以看到骨折处的骨骼与另一侧的骨骼基本完全一致，甚至更粗，这时可能要半年左右，但是临床愈合和X片上看到的明显骨骼愈合并不相同，所以患者不应纠结于3个月的X片上骨缝仍然存在，如果医生告知骨折处已经愈合，则无需担心。

膝关节存在积液时通常存在浮髌征，当下肢伸直时，如果膝关节里面有中等量以上积液，则说明存在大概20-40ml的积液。髌骨是膝关节表面的一块骨头，可以触及。用两手左右掐住这块骨头，左右不要摇晃，然后用食指触碰，如果膝关节的髌骨有明显下压或者弹起，就可以判断膝盖内已经存在中等量以上的积液，称为浮髌征。 如果积液量不是很大，比如存在少量积液，浮髌试验则并不是很好的判断手段，这时则需要观察左右两只膝盖皮肤软组织的情况，很多时候病变侧的膝盖软组织肿胀比健侧明显，通过肉眼即可分辨。如果已经存在肉眼可见的肿胀，基本可以判断膝关节内有一定量的积液，可能量较少，其为各种滑膜病变，或者软骨病变而引起的积液。

骨折有疼痛、畸形、局部骨擦音三个基本特征，如果疼痛非常剧烈，甚至出现与平常外观不一致的畸形，基本就能够确定这个地方存在骨折。骨擦音在专业骨科医生查体时能够感觉到，但一般不建议进行骨擦音的摩擦尝试。 判断是韧带损伤还是骨折，在平常，尤其足部是皮包骨头，很多时候骨头可以直接触及，而连续的骨头在触摸的过程中，摸到有凹陷，或者有凹陷感，这时基本存在骨折。还可以轻轻敲击足踝部的骨头，如果轻轻敲击即可以引起明显疼痛，骨折非常可能存在。最后则需要到医院寻求医生专业的指导，拍X光片或者进一步进行CT检查，以确定有没有骨折。

骨折以后患者的睡觉姿势最基本的一点是把脚抬高，最好有专业的护理垫，能够让膝关节呈轻度屈曲，这样后方的腓肠肌和跟腱不会有非常紧张的拉伸，否则拉伸时间太长会导致患者不适。通常使膝关节屈30°，足踝部垫高且比心脏高，其为基本的要求。 如果脚扭伤以后出现局部不稳定，在翻体位过程中，比如从平躺转到侧躺，如果感觉到疼痛，最好通过支具或者石膏，以及弹性绷带对局部进行固定，还有脚后跟需要放松，很多人穿比较硬的支具和石膏，其会对后跟产生明显压迫，而该处是日常临床护理中压疮常见的部位，因此睡觉时一定要注意足跟最好留有空隙。 在睡觉的过程中，如果感到轻度翻身就可以把自己痛醒，此时需要寻找医生帮助，说明足踝部骨折或者韧带扭伤存在比较严重的问题，可能需要要进一步处理。要求做到无痛、良好睡眠，从而可以更好地促进足踝部扭伤和骨折的恢复。

只有蹲下起立时膝盖疼痛，是因为在蹲下和站起的过程中膝盖在全幅度滑动。膝盖里一共有三块骨头，上面的大腿骨称为股骨，下面的小腿骨称为胫骨，表面有一块骨头，称为髌骨，这三块骨头共同构成了膝关节。在蹲下的过程中如果蹲到底，这三块骨头都在进行最大幅度的运动，而在站起来的过程中，股骨、髌骨和胫骨都是在进行全范围的摩擦。在摩擦的过程中只要有一处软骨出现病变，在全范围摩擦过程中就可能感受到疼痛。 如果是正在行走或者单纯坐到站的过程中，软骨活动轨迹可能只有20%-30%，或者从坐到站可能有90%，对于软骨病变不是非常严重的地方，则并未触碰到病变软骨，所以患者没有感觉，但下蹲到站起的过程中所有软骨、关节都在进行触碰和摩擦，只要一个地方存在病变，就会造成疼痛的感觉，所以强调中老年以后尽量避免进行深蹲、站起的动作，否则对软骨不利。

脚踝扭伤是通俗的说法，一般将其称为踝关节韧带损伤。在踝关节韧带损伤以后，根据不同的严重程度进行分度，分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，尤其是外侧距腓前韧带和跟腓韧带是最容易受伤的部位，70%-80%的踝关节扭伤都由这两个韧带损伤造成。根据不同分度，严重程度不一样，Ⅰ度代表着韧带有部分撕裂，皮下淤血不是很严重，走路的疼痛感不强；而Ⅱ度比Ⅰ度更进一步，韧带有比较严重的撕裂，皮下经常淤血，走路时已经有部分疼痛感，但还可以行走；而Ⅲ度表示韧带已经完全断裂，皮下淤血严重，自我独立行走能力基本丧失。 对于这三种不同分度的扭伤，治疗方法并不一样，Ⅰ度和Ⅱ度如果进行良好的制动，使用支具固定，或者冰敷、抬高患肢，几天以后可以获得良好的自愈。但是如果是Ⅱ度以上的损伤，自我恢复存在一定困难，需要进行较长时间的石膏制动，甚至需要接受手术治疗，才能获得较理想的效果。

大部分情况下，脚扭伤后的疼痛来源于韧带问题，韧带断裂或者局部踝关节不稳定出现明显疼痛。但是有一种急症，即骨筋膜室综合征，需要特别注意。在这种情况下，如果局部肿胀过于严重，使局部肌肉间室压力增高，影响间室里分布的微小血管和神经。所以在脚扭伤后，需要观察远端脚趾活动和血运情况，脚趾是否冰凉，有无动脉搏动，发现这些情况，加上疼痛难忍，患者要立即到专业医院处理。大部分疼痛经过加压包扎、冰敷，均可以获得很好的缓解。 如果排除骨筋膜室综合征，只是单纯扭伤没有骨折，这时如果患者疼痛阈值较低，仍然需要进行干预，则可适当服用止痛药，抬高脚或者进行石膏固定，获得很好缓解。有些人觉得局部疼痛甚至感觉异常，有麻木感，足趾没有感觉，同样需要立即处理，例如骨筋膜室综合征，则要去专业医院咨询。

脚扭伤是日常生活中非常常见的急性损伤，处理分为院前急救处理和院内急救处理。大部分人需要掌握院前急救处理措施，现在对于脚扭伤，随着技术发展和不断进步，有些新的处理原则，英语缩写为RICE原则。 R是Rest，脚扭伤后避免强行忍痛行走，需要立即就地休息，避免患肢踩地；I是Ice，是院前急救的核心原则，即采取冰敷，用冰袋裹着湿毛巾或者保护性的物品裹在脚上，最好前24小时每小时敷1次，每次持续10-20分钟。冰敷可以有效缩小毛细血管，相应减少局部肿胀和渗液，对后期症状也有非常大改善；C是Compression，就是压缩，用绷带或者用弹性物品保护踝关节，帮助稳定韧带。因为踝关节扭伤大部分是韧带问题；E是Elevation，把脚抬高，使脚高于心脏，有利于回流、减轻肿胀。

脚扭伤肿胀根本原因在于周围组织破裂，造成组织液渗出并向第三间隙渗透。所以在脚抬高、冰敷以后，如果能很好做到在受伤30分钟内，采取比较好的措施，这些积液一般在5-7天，甚至3-5天，可以得到较好的消肿。但是如果没有注意到这些情况，任由脚不停地晃动，没有固定，没有冰敷，没有抬高，积液消除会产生一定困难，肿胀比较容易在7天左右消除。 如果后续在脚抬高的情况下，韧带和周围损伤没有完全修复良好就进行康复锻炼，下地以后或者用力以后脚放低，可能会出现反复的局部充血、肿胀症状。目前对于足踝扭伤的最新康复理念是需要患者早期进行负重和活动，如果长时间不负重、不活动，韧带、关节到后期会出现废用性损伤。但早期如果没有修复好就进行活动，组织间平衡会反复出现异常，仍旧出现肿胀，但是属于正常恢复过程，最多一个月可能得到好转。

第五跖骨基底骨折医学上分为三个区，有Ⅰ区、Ⅱ区和Ⅲ区。如果Ⅰ区和Ⅱ区损伤且没有明显移位，通常情况下可以采取非手术保守治疗，也就是进行石膏或者支具固定，甚至可以在得到很好的固定的情况下，患者可以进行行走锻炼，一般6-8周可以获得很好愈合，回归到正常生活。 如果是Ⅲ区骨折，或者Ⅱ区、Ⅰ区明显存在移位的骨折，可能需要进行手法或者手术干预，矫正明显移位处。手术干预康复相对所需的时间稍长，因为术后需要对局部伤口和内固定进行康复，患者下地也要相对较晚，这种情况下可能长达2-3个月，尤其对于中老年存在骨质疏松和肌肉萎缩的患者，甚至3个月左右才能够获得很好的康复。