高宛生

膀胱肿瘤或膀胱癌患者术后有不复发的可能，膀胱癌属于高复发肿瘤，近一半患者临床会出现复发，但也有部分患者不会复发，因复发率仅为40%左右。通常患者在病房中见到的可能均为易复发人群，主要是因复发而求医住院。肿瘤复发几率或复发风险与较多因素有关，如病变恶性程度、肿瘤危险级别等，如患者初始肿瘤数目较多且侵犯到肌层深部，肿瘤恶性度较高，则复发风险相对偏高。部分其他膀胱肿瘤，如恶性度相对偏低，低危或低级别肿瘤且属于非浸润性肿瘤，复发风险相对偏低。

手术以后出现排尿困难有几方面的原因，比如麻醉、疼痛刺激等会导致术后排尿困难。因此根据原因采取不同的治疗方法，主要有以下三种方法：1、改变排尿体位：患者手术以后，由于不习惯躺着在床上排尿，排尿习惯的变化引起患者的不适应，导致排尿困难。这种情况可以改变排尿体位，比如手术后如果可以让患者侧身，或者让患者坐到床边，甚至是站到床边排尿，恢复患者平时正常习惯的排尿体位，可能让患者能够正常的排尿；2、恢复逼尿肌功能：麻醉没有完全清醒，排尿时需要逼尿肌的收缩。但是由于麻醉的作用，逼尿肌的收缩力量不够，导致尿液排不出去。这种情况可以根据轻重采取不同的方法，比如可以通过按摩下腹部或者毛巾热敷等，改善、恢复膀胱逼尿肌的收缩，让患者能够排尿；3、导尿：如果通过按摩或者热敷，甚至通过吹口哨等刺激，还是不能够取得很好的改善，还是尿不出来。此时可能需要留置尿管导尿，以帮助患者把尿液排出。

肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，属于小儿泌尿系统常见肾脏实体恶性肿瘤，但大部分肾母细胞瘤可治愈。如果肾母细胞瘤发现较早，进行规律、正确的积极治疗后，可以获得较好治疗效果，患者术后2-3年生存率可达100%。治疗方法属于根治性切除，早期经过完整切除病灶后，配合放疗或化疗等综合性治疗，治疗效果尚可，患者生存率可达60%-90%。肾母细胞瘤通过根治性手术，同时配合放疗、化疗等综合治疗，是治疗效果最好的儿童恶性实体肿瘤。通常患者术后2-3年需定期复查，如果没有出现复发或远处转移，则可认为治愈。所以肾母细胞瘤患儿，需积极治疗。如果肿瘤体积较大，必要时可采用术前辅助化疗，同时术后坚持规律化疗或放疗，可以提高手术治疗效果，达到根治目的。

讲解医师：高宛生  （副主任医师）
就职单位：郑州大学第一附属医院泌尿外科
膀胱炎的治疗要根据膀胱炎的种类，感染的微生物、病原体的类别，以及可能引起膀胱炎的原发疾病，进行针对性治疗，常见以下几种情况：\n1、临床上常见以革兰氏阴性杆菌逆行感染为代表的急性膀胱炎，在女性比较常见，尤其是育龄期的青年女性。对于这种类型的膀胱炎，首选治疗方法是口服喹诺酮类的抗生素，治疗效果比较明显，同时注意局部卫生，还有大量饮水，促进尿路冲刷，预防感染。\n2、老年男性由于前列腺增生，导致尿潴留引起的膀胱炎，需要治疗前列腺原发疾病，改善患者排尿障碍、减少残余尿量，达到治疗的效果。\n3、对于合并有糖尿病等疾病的患者，要积极控制血糖、尿糖。

尿崩症主要指由于各种原因导致患者肾小管浓缩功能障碍，出现肾小管对水的重吸收功能障碍导致患者排出大量尿液，患者主要表现为口渴、烦躁、多饮、多尿等症状，可以通过尿常规和尿渗透压进行检查诊断。通常在测量尿渗透压时，需要同时测量血浆渗透压进行比值，此时更容易鉴别诊断尿崩症。主要包括以下检查：1、尿比重：尿崩症患者典型特点为尿比重较低，通常会低于1.01×1.00，由于尿崩症患者尿出大量尿液，使水没有被肾小管重吸收，大量水分通过尿液滤出，可以导致患者排出尿液的尿比重较低。对于尿崩症患者检查尿常规时，可以观察到排出尿液为低比重尿，此为典型特点；2、尿渗透压：正常情况下尿渗透压在600-1000mOsm/kg·H2O，24小时范围变化一般在400-1400mOsm/kg·H2O，尿渗透压与血浆渗透压比约在(3-4):1，尿崩症患者尿液渗透压会显著低于正常参考范围。

高位截瘫患者无法排尿主要是由于泌尿系统在神经反射通路发生中断，也可解释为与排尿相关的神经通路不完整，从而导致患者排尿出现障碍。通常情况下正常人排尿需通过神经系统调配，可将大脑延伸至背部脊髓、外周脊神经最终到达膀胱部位视为完整神经通路。正常尿液储存和排出需排尿的初级中枢与高级中枢共同协调完成，排尿初级中枢位于脊髓腰骶部，而高级中枢则位于大脑脑桥的中脑导水管周围灰质区域。高位截瘫患者通常是颈髓或胸髓等脊髓受损，可能会导致大脑神经冲动无法顺利经过脊髓到达膀胱。膀胱部位感觉神经也无法通过脊髓顺利传达至大脑，相当于膀胱丧失高级指挥排尿的“司令部”而无法接收到排尿信号。因此，膀胱无法正常收缩或收缩力下降，造成患者无法自主排尿。

血尿和血红蛋白尿需要清晰的进行鉴别，具体如下：1、血尿：指尿液内的红细胞或血液数量高于正常值，离心尿每高倍视野下红细胞数量≥3个，可以认为是镜下血尿。根据尿液内红细胞的含量不同，可以表现为镜下血尿或肉眼血尿。肉眼血尿是指1L尿液内血液含量＞1ml，外观呈红色或暗红色、深红色；2、血红蛋白尿：尿液内血红蛋白含量高于正常值，正常尿液没没有血红蛋白，如果尿液内有大量血红蛋白，临床上可以表现为尿液呈现浓茶色，如果尿常规发现大量血红蛋白，可能是血红蛋白尿。常见原因如溶血，尤其是输血时血管里的溶血反应，还有挤压伤、创伤，导致红细胞或者血红蛋白、肌红蛋白损伤，含有大量损伤的血红蛋白通过肾小球滤过，形成血红蛋白尿。因此血尿和血红蛋白尿是定义、外观、病因等都不同。

前端和末端血尿的区别，医学上或者规范定义应该是初始血尿和终末血尿的区别。具体区别如下：1、尿液取材方法：初始血尿是取排尿时最初5-10mL的部分尿液，终末血尿是取排尿最后10mL的部分尿液；2、病因：初始血尿常见的原因是尿道或膀胱颈病变，终末血尿提示的病变位置可能位于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道。临床上出现尿血时，如果血尿出现在前端，而终末血尿正常，分析病变位置可能来自尿道或于膀胱颈。如果初始尿液颜色正常，排到最后时尿液变红，此时考虑病变可能来自膀胱三角区、膀胱颈或者后尿道。

肾积水的临床表现因人以及疾病不同表现有所区别，如果由先天性输尿管狭窄引起，通常积水已较严重，但患者可能并没有明显症状，而是通过体检发现。因患者病情严重程度不同，表现形态各异，常见临床表现如腰部酸胀感，如果积水合并有感染，可能出现发热、发烧，同时伴腰痛症状。积水严重患者，如躺下时能够在腹部触摸到张力比较高或者光滑肿块，此时是肾积水比较明显。部分患者肾积水原因不同，伴随症状不同，比如结石引起的肾积水，患者可能会有伴随肾绞痛以及血尿。如果肿瘤引起的肾积水，患者可能会伴随着肿瘤引起的发热，以及肿瘤侵犯周围脏器出现疼痛等症状。

肾积水患者日常生活需要注意以下几点：1、观察临床症状：比如有无腰酸、腰痛等腰部不适症状。此外，如果出现发烧同时，伴有腰酸等腰部不适症状，需要积极到医院治疗；2、定期体检、复查：因为部分积水不是短时间内迅速出现，而是缓慢进展过程，所以患者通常无典型症状。因此患者应养成健康体检的好习惯，每个月或者每3个月做彩超、CT检查，便于随时掌握、了解肾积水病情动态变化。若积水保持稳定或减轻，则可放心。一旦积水有加重趋势，可以及时到医院进行正规治疗，防止积水对肾功能造成损伤。