高宛生

通常尿路结石患者出现尿血症状时，可能是病情加重，也可能是在排石。因患者出现尿血症状或者尿血症状加重，说明结石在体内或尿路内移动。如果结石在尿路如输尿管、肾脏内移动时，较硬结石与尿路黏膜摩擦，损伤尿路黏膜而导致出血，患者会出现血尿症状。若患者排石过程中，结石嵌顿在输尿管较狭窄位置，因体内结石属于一种异物，输尿管将异物排出过程时，嵌顿在狭窄位置无法排出，此时结石与输尿管会产生对抗力量，可能引起输尿管损伤导致出血。同时血液与结石刺激，会导致输尿管黏膜水肿甚至出现血块，而黏膜水肿会导致肾脏压力增高，进而出现肾绞痛、输尿管水肿、梗阻、肾积水加重等一系列反应，可能会导致病情加重。

肾积水19mm即1.9cm，属于轻度肾积水，关于肾积水主要包括以下内容：一、明确肾积水程度方法：1、彩超：通常临床经过彩超测量肾积水范围或通常肾盂扩张直径判断，1-2cm时属于轻度，2-3cm时属于中度，3cm以上时属于较重度；2、肾盏扩张程度：肾积水出现一盏或者两个小盏扩张时属于轻度，如果所有盏均扩张时可能属于中度，所有盏扩张明显且肾盂扩张较明显时，则为重度。二、肾积水产生原因：1、 先天性：如先天性疾病中较常见肾盂输尿管连接部狭窄、肾盏盏径狭窄或先天性重复肾等；2、后天性：通常以肾结石较常见，因结石导致尿液排出受阻，进而引起肾积水。另外，肿瘤、肾脏及输尿管周围邻近器官压迫，导致排尿不畅，尿液输送障碍也会导致肾脏积水。因此，肾积水在1-2cm内需要根据具体原因决定治疗方式，如果没有明确原因或慢性疾病、先天性疾病引起，可以密切观察，暂时不处理。如果患者随访过程中并无明显变化，定期观察即可。如果肾积水逐渐增加，需积极进行处理。

肾结石大小为3×3mm并不严重，在临床相对属于比较小的肾结石。患者通常都没有明显的症状或不适，较多都可以通过体检而发现，有时通过饮水、适当运动可自行排出。通常只要没有引起肾脏积水，输尿管也没有先天性的狭窄、病变，3×3mm的肾结石不严重。但如果输尿管有狭窄，或结石已经引起血尿，或肾脏疼痛，甚至积水，就需要积极治疗。但临床上3×3mm的肾结石较少引起肾脏积水，本身肾盏、肾盂的空间相对3×3mm的肾结石比较大，因此并不会在肾脏里引起梗阻，同时还可顺利通过输尿管排出体外。

姨妈期临床上称为月经期，如果月经期间尿频、尿急，应确定月经期间尿频、尿急是偶尔出现，还是反复发生，常见情况分析如下：1、偶尔出现：与局部卫生状况不好、喝水少等有关，可能没有本质上的疾病，不用过于担心；2、经常出现：一来月经就出现尿频、尿急症状，伴随时间重叠较明显，主要原因是月经期间属于特殊时间段，导致泌尿系感染、下尿路炎症等。月经期间感染尿道炎或膀胱炎，是由于女性本身生殖系统解剖特点决定，女性尿道与阴道、会阴部相邻，阴道与肛门相邻，导致阴道、尿道、肛门三个管腔较近，整个肛门周围或会阴部定植较多细菌。来月经期间阴道有流经血，再加上使用护垫、卫生巾，会加重局部透气性，卫生状况明显下降，细菌感染或繁殖细菌容易沿着女性尿道口上行感染尿道。女性尿道较宽、较直，上行细菌沿着尿道感染，可形成尿道炎、膀胱炎的情况。

临床上的肾绞痛或肾结石，尿路结石疼痛，遵循三级止痛原则，需要根据患者病情，对疼痛的敏感或耐受程度进行选择，具体如下：1、非甾体类消炎药：建议服用非甾体类解热、镇痛消炎药，如消炎痛栓、双氯芬酸钠，部分患者经过此类药物，可以获得较好的止痛效果；2、弱效类阿片类镇痛药物：代表药物吗啡、曲马多等，使用阿片类镇痛药物时，建议患者配合解痉药物一起使用，因为此类阿片药物单独使用，可能对结石疼痛或对解痉没有帮助，而且需要起到较好的止痛效果，建议配合解痉药物，如α受体阻滞剂或者M受体阻滞剂、654-2等；3、强效阿片类镇痛药物：如果上述止痛药物效果不佳，需要使用强效阿片类镇痛药物，如盐酸哌替啶、杜冷丁、芬太尼等。

泌尿系统感染通常不需要输液治疗，通过单纯的口服药物治疗，多数单纯性泌尿系统感染可获得较好的治疗效果。对于较严重的泌尿系统感染，则需要输液，输液时间不宜过久，通常为3天。常见的泌尿系统感染为膀胱感染和尿道感染，膀胱感染又分为单纯性膀胱炎和复杂性膀胱炎。对于单纯性膀胱炎，通常采用单次口服药物或单次输液、输液3天疗法。输液的药物首选喹诺酮类抗生素，作为广谱的杀菌药物，对革兰阴性、革兰阳性的细菌均有治疗效果，而且耐药菌株较少，常见代表药物为氧氟沙星和左氧氟沙星。对于复杂性膀胱炎，则根据感染的病因、感染微生物的类型，针对性选择敏感抗生素治疗。尿道炎又分为淋菌性尿道炎和非淋菌性尿道炎，淋菌性尿道炎通常推荐头孢或喹诺酮类抗生素进行输液，代表药物有头孢曲松、头孢克肟或氧氟沙星和左氧氟沙星等。而对于非淋菌性尿道炎，推荐多西环素、阿奇霉素等进行输液治疗，也可选用氧氟沙星和左氧氟沙星进行治疗。

精索静脉曲张临床上，根据症状和彩超辅助检查，进一步分为轻度、中度和重度不同的类型。从症状而言，如果精索静脉曲张患者没有明显的不适症状，通过彩超检查如果属于轻度，可以观察，暂时不需要治疗。如果精索静脉曲张没有不适症状，但彩超辅助检查，显示精索静脉曲张属于重度，而且进一步通过精液质量检查，发现精索静脉曲张已经影响到精液质量，以及精子活力，此时需要治疗。因此精索静脉曲张不能单纯根据患者是否有不适症状，而选择是否需要治疗。治疗方式，包括保守治疗、药物治疗，以及手术治疗。

肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断，临床上是多种条件综合后进行诊断，符合条件越多，嗜铬细胞瘤诊断的符合率便越高，主要有以下几种条件：1、高血压：通常患者比较年轻，没有家族史或存在家族史，但患者高血压出现较早，属于顽固性高血压，比如血压骤然特别高或存在高血压疾病，但这种高血压容易出现阵发性加剧，即持续性高血压基础上出现阵发性的急剧升高，且一般的降压药物并不能够使高血压得到控制；2、影像学检查：通过影像学检查可以发现常见的肾上腺嗜铬细胞瘤，肾上腺区域强化比较明显，有3cm左右的肿瘤或占位存在，再结合于患者的高血压症状，很大程度上便可能符合肾上腺的嗜铬细胞瘤；3、生化指标：如观察患者血液内肾上腺嗜铬细胞瘤代谢产物，比如儿茶酚胺以及儿茶酚胺的代谢产物，尿液内的儿茶酚胺代谢产物，比如香草扁桃酸、肾上腺素以及去甲肾上腺素的水平，会显著高于正常标准，因此结合血液内的生化指标，最大可能提高肾上腺嗜铬细胞瘤诊断的准确性。

出现血尿是否能自愈，要寻找发生血尿的原因，部分造成血尿的原因可以自行恢复，比如剧烈运动或者出现特发性血尿，但是经过休息、避免诱因后，血尿可能消失。如果血尿有确定病因，比如由于结石、肿瘤、结核、感染、炎症引起的血尿，如果不积极针对原发病进行治疗，血尿可能要持续较长一段时间或者一直伴随患者。临床上有一部分血尿为特发性血尿，或者剧烈运动后出现的血尿。特发性血尿，即可能某一次去检查时会有血尿，或者镜下红细胞较高，隔2天或者再去检查时表现为正常，病因尚不明确，如肾脏小血管畸形或者有小结晶点、微结石等，会出现特发性血尿。此外剧烈运动，比如跑步、打球后体检出现尿液中有红细胞，但休息2天后再去查红细胞没有异常，因此有些血尿可以自愈。

前端和末端血尿的区别，医学上或者规范定义应该是初始血尿和终末血尿的区别。具体区别如下：1、尿液取材方法：初始血尿是取排尿时最初5-10mL的部分尿液，终末血尿是取排尿最后10mL的部分尿液；2、病因：初始血尿常见的原因是尿道或膀胱颈病变，终末血尿提示的病变位置可能位于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道。临床上出现尿血时，如果血尿出现在前端，而终末血尿正常，分析病变位置可能来自尿道或于膀胱颈。如果初始尿液颜色正常，排到最后时尿液变红，此时考虑病变可能来自膀胱三角区、膀胱颈或者后尿道。