陈晓丽

结核菌素是一种由结核菌培养滤液制成，只含结核菌蛋白不含结核菌体的生物制品。目前我国常用结核菌素为结核菌纯蛋白衍生物，简称PPD，人体感染结核菌一段时间后结核菌素即可显示阳性反应。根据国家肺结核最新指南PPD试验判断最新标准可在48-96小时之间检查反应，具体如下： 1、阳性反应1+，硬结平均直径≥5mm者为阳性； 2、硬结平均直径≥5mm、＜10mm为一般阳性； 3、硬结平均直径≥10mm、＜15mm为中度阳性； 4、硬结平均直径≥15mm，或者局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性，强阳性标准由20mm调整为15mm，测量硬结直径而不是红晕直径，因为硬结才是机体免疫变态反应结果。 结核菌素阳性只能说明已经感染结核菌，是否存在结核病，需要由医生综合临床表现、痰液细菌性检验和X线检查等，进行分析作出最后判断。如果是阴性不能否定结核菌感染，因为初期感染4-8周才能建立免疫反应，发病初期免疫反应尚未建立，免疫功能受抑制，如肿瘤、重症结核、严重营养不良以及应用免疫抑制剂等情况，均可表现为阴性。

肺结核具有一定传染性，在与肺结核患者接触过程中，可分为普通接触和亲密接触。个人免疫力有强弱之分，接触中是否合并基础疾病、肺结核患者排菌量以及细菌毒力大小、所处环境是否通风、单位体积空气内结核菌种的含量密度，都是影响结核病的传播因素。因此，接触患者后引起传染情况存在时间差异变化，不是与肺结核患者有所接触后一定被传染。 通常周边人群身体免疫力较强与肺结核患者普通接触情况下，被感染可能性小，但如果免疫力低下且有过亲密接触，可使结核分枝杆菌形成入侵后引起传染现象。因此个人身体免疫力强弱状态有所不同，对于接触过程中受传染几率和所需时间都会存在不同答案，需要进行相关分辨后，才能进一步确定传染情况。

结核病可在一定时间内影响学习、工作问题，带来思想负担，同时因为诸多因素刺激大脑无法顺利进入睡眠状态，治疗失眠如下： 1、积极抗结核治疗以达到尽早缓解临床症状，从而有利于睡眠； 2、自我调养，保持良好心态确立信心，虽然抗结核治疗耗时长，但结核病经过规律治疗可以被治愈。养成按时睡觉习惯，规律作息使人体生物钟相对稳定。患者需要调节情绪，因部分情绪波动可以引起睡眠障碍，同时调整饮食，夜晚临睡前避免饮用咖啡、浓茶等提神； 3、失眠严重者可以应用中药安神，无合并呼吸衰竭可适当选择安眠药物。 肺结核患者失眠可能是疾病本身所致，结核患者夜间容易盗汗、发热，夜间平卧后分泌物刺激性咳嗽加重。部分患者因为对肺结核疾病的知识缺乏正确认识，对自己能否健康持怀疑、担忧、焦虑状态，同时担心病程过长，家里对治疗费用难以承受导致失眠。

肺结核患者经过早期规律治疗可以达到完全治愈，临床症状完全消失，传染性被消灭，精神状态和营养状态可以恢复至健康状态，对后续生活、工作无任何影响。 但小部分患者因就诊不及时错过最佳治疗时间，治疗不规则，延长病程或继发耐药等因素导致疾病严重发展至肺毁损、支气管严重狭窄、胸膜增厚、粘连、变形等病变难以逆转，限制呼吸功能，严重影响患者生活质量。故早期联合、适量、规律、全程治疗是治疗肺结核的关键。

糖尿病肺结核可以治愈，但患者需要付出更多努力和更长疗程。糖尿病患者机体免疫力低下，在糖尿病基础上患肺结核的概率是普通人群4-8倍，糖尿病控制不良组结核病的发病率是糖尿病控制良好组的3倍。患者更容易并发肺外结核乃至全身播散性结核病，结核活动可以使血糖难以控制，加重糖尿病病情，甚至诱发酮症酸中毒等并发症。 如果血糖控制差，肺结核病灶或病变易进展和播散，病理形成干酪性肺炎，故糖尿病合并肺结核患者控制血糖较为重要。但抗结核药物和降糖药物的交互作用使病情更加复杂，最终可能导致结核病以及糖尿病的治疗疗效下降，同时增加不良反应。糖尿病治疗需在控制饮食、适当运动基础上加以口服降糖药物或使用胰岛素，结合定期血糖监测和糖尿病教育进行综合治疗。而结核病治疗需要服用抗结核药物，在医生指导下选用有效治疗方案进行一定疗程治疗，规律足量服药，常规疗程至少1年，需要在医生指导下停药。

与肺结核患者接触者应注意进行结核筛查，敦促结核患者治疗及自我防护，具体如下： 1、应先进行肺结核症状筛查和结核菌素皮肤试验、胸部X光片检查，以便早期发现感染者和肺结核患者； 2、敦促肺结核患者遵从医嘱全程规律服药，通常经过正规治疗2周后传染性明显下降。患者需佩戴口罩、适当隔离、合理营养、讲究卫生、少去公共场所等； 3、避免近距离接触、面对面交谈，保持1米以上距离，佩戴口罩防止飞沫传播； 4、同时在家中进行彻底消毒，根据结核杆菌耐冷、耐干热，但不耐湿热的特点，将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10-15分钟。对书籍、棉被、化纤物品等不能用水煮的物品，可在阳光下暴晒4-6小时或用紫外线灯消毒2小时，此外可以用来苏水等消毒液消毒，对患者居住的房间可用紫外线灯进行空气消毒。定时开窗通风保持室内空气新鲜，据统计每10分钟通风换气一次，4-5次后可吹掉空气中99%结核杆菌。同时培养良好卫生习惯，实行分食制，洗漱用具专人专用，勤洗手、勤换衣、定期消毒等。患者须将痰液吐在痰盂里进行消毒后再倒入厕所冲掉以消除痰液传染性；对于儿童最有效的保护措施是接种卡介苗。

肺结核传播途径主要为飞沫传播，即痰菌阳性肺结核患者咳嗽、谈话、打喷嚏时，空气飞沫中含大量结核杆菌，被正常人群所吸入而导致感染。肺结核控制预防如下： 1、控制传染源：即所有肺结核患者均需要及时正规抗结核治疗，抗结核治疗2-3周后传染性即可降低； 2、切断传播途径：痰菌阳性肺结核患者需要注意痰液管理，并且需要佩戴口罩，与结核患者需要保持1米以上社交距离，餐具分离，保持周围环境通风良好。结核患者碗筷用具耐湿热的可煮沸消毒，衣物被褥可在太阳下暴晒； 3、保护易感人群：出生婴儿需要接种卡介苗，具有部分保护作用。

肺结核传播途径主要是有活动性肺结核的患者剧烈咳嗽，咳出气体称为气溶胶，正常人吸进肺会产生相应感染。根据结核杆菌耐寒冷、耐干热、不耐湿热、对紫外线较敏感的特点，将患者使用过的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品，煮沸消毒10-15分钟或紫外线灯消毒2小时，可以达到消毒效果。 结核患者应用的餐具、吃剩食物可能沾有结核杆菌，与结核患者合用餐具、吃患者剩下食物或同在碗里吃菜、喝汤等可能会传入结核杆菌。

肺结核患者发病初期可能出现几声咳嗽，无法引起重视，随时间延长咳嗽时间和频率逐渐增加。但通常咳嗽有痰，不是完全干咳，合并细菌性感染患者可以出现黄痰，部分患者口服止咳药物或使用抗生素后咳嗽可部分好转。如果咳嗽时间较长，病程超过2周应用抗生素缓解不明显，此时需要警惕进一步检查是否合并肺结核。结核灶累及支气管、肺泡、肺组织的情况下，患者表现为干咳少痰。如果形成空洞容易继发感染，出现黄色脓痰。 结核菌如果直接侵犯气管、支气管可导致剧烈刺激性咳嗽，部分可合并局限性喘鸣音。肺结核会损害肺部组织影响肺组织血管，此时咳嗽可能带有咳血，如果是肺泡毛细血管通透性增加，可以咳血性痰。如果病变已使肺小血管受到侵犯，患者可以是咳痰中带血，病灶侵犯到大血管则可能发生大咳血甚至窒息风险。总而言之，根据受累病变程度、性质不同表现的咳嗽特点不同，肺结核咳嗽治疗是在积极抗结核治疗前提下适当选择镇咳化痰药物。

结核性胸膜炎不是癌症。结核性胸膜炎是一种常见胸膜疾病，因为结核分枝杆菌产生的代谢产物，进入正处于高度过敏状态的胸膜腔中引起胸膜炎症。还包括邻近结核病灶，如肺门淋巴结核破溃侵袭胸膜，胸椎结核并椎旁脓肿破溃后与胸膜互相侵犯，结核杆菌直接感染所致。临床表现为低热、盗汗、乏力、虚弱、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等，患者呈针刺样胸痛，在咳嗽或深呼吸时加重。如果胸膜炎产生胸水，胸水增加以后胸痛症状改善。 结核性胸膜炎治疗和其他部位结核病治疗相同，都以抗结核为主要手段，遵循早期、规律、全程、适量、联合治疗规律，但需长期持续治疗。感染中毒症状重者在充分抗结核同时，可短期使用小剂量糖皮质激素辅助治疗等。大量胸水时应积极抽胸水治疗，促进肺复张减少胸膜增厚、胸廓塌陷、脓胸、支气管胸膜瘘等并发症发生，大部分患者可以治愈。合并胸膜粘连塌陷者可行呼吸功能锻炼，促进肺功能恢复，部分遗留脓胸及严重胸廓塌陷、支气管胸膜瘘患者需手术治疗。