陈晓丽

肺结核传播途径主要为飞沫传播，即痰菌阳性肺结核患者咳嗽、谈话、打喷嚏时，空气飞沫中含大量结核杆菌，被正常人群所吸入而导致感染。肺结核控制预防如下： 1、控制传染源：即所有肺结核患者均需要及时正规抗结核治疗，抗结核治疗2-3周后传染性即可降低； 2、切断传播途径：痰菌阳性肺结核患者需要注意痰液管理，并且需要佩戴口罩，与结核患者需要保持1米以上社交距离，餐具分离，保持周围环境通风良好。结核患者碗筷用具耐湿热的可煮沸消毒，衣物被褥可在太阳下暴晒； 3、保护易感人群：出生婴儿需要接种卡介苗，具有部分保护作用。

肺结核患者发病初期可能出现几声咳嗽，无法引起重视，随时间延长咳嗽时间和频率逐渐增加。但通常咳嗽有痰，不是完全干咳，合并细菌性感染患者可以出现黄痰，部分患者口服止咳药物或使用抗生素后咳嗽可部分好转。如果咳嗽时间较长，病程超过2周应用抗生素缓解不明显，此时需要警惕进一步检查是否合并肺结核。结核灶累及支气管、肺泡、肺组织的情况下，患者表现为干咳少痰。如果形成空洞容易继发感染，出现黄色脓痰。 结核菌如果直接侵犯气管、支气管可导致剧烈刺激性咳嗽，部分可合并局限性喘鸣音。肺结核会损害肺部组织影响肺组织血管，此时咳嗽可能带有咳血，如果是肺泡毛细血管通透性增加，可以咳血性痰。如果病变已使肺小血管受到侵犯，患者可以是咳痰中带血，病灶侵犯到大血管则可能发生大咳血甚至窒息风险。总而言之，根据受累病变程度、性质不同表现的咳嗽特点不同，肺结核咳嗽治疗是在积极抗结核治疗前提下适当选择镇咳化痰药物。

肺结核经过治疗后可以完全治愈，但治愈后可能会遗留结节或纤维化病灶。肺结核痊愈后遗留的肺结节，是肺结核坏死病灶形成的结核结节，在细胞免疫基础上由上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞、增生的成纤维细胞共同构成，是结核病变的一种特征性病变。特异性肉芽肿中央通常存在干酪坏死，当结核病转向痊愈时结核结节逐渐纤维化留下陈旧性瘢痕组织，因此结核治愈后肺脏遗留疤痕形成结节或纤维化病灶，严重还会导致局部肺脏组织功能受到影响。 通常结节和纤维化病灶不影响正常功能和生活，肺结核治愈后形成结节不需要特殊处理，对于患者学习以及生活并无大碍。但肺结核经过积极治疗后痊愈的患者，建议加强营养支持治疗，此外还要注意生活以及饮食调整，避免过度劳累、熬夜、保持心情舒畅、饮食均衡、避免挑食。否则当身体抵抗力再次下降时，容易导致肺结核复发。

肺结核具有一定传染性，在与肺结核患者接触过程中，可分为普通接触和亲密接触。个人免疫力有强弱之分，接触中是否合并基础疾病、肺结核患者排菌量以及细菌毒力大小、所处环境是否通风、单位体积空气内结核菌种的含量密度，都是影响结核病的传播因素。因此，接触患者后引起传染情况存在时间差异变化，不是与肺结核患者有所接触后一定被传染。 通常周边人群身体免疫力较强与肺结核患者普通接触情况下，被感染可能性小，但如果免疫力低下且有过亲密接触，可使结核分枝杆菌形成入侵后引起传染现象。因此个人身体免疫力强弱状态有所不同，对于接触过程中受传染几率和所需时间都会存在不同答案，需要进行相关分辨后，才能进一步确定传染情况。

肺结核患者经过早期规律治疗可以达到完全治愈，临床症状完全消失，传染性被消灭，精神状态和营养状态可以恢复至健康状态，对后续生活、工作无任何影响。 但小部分患者因就诊不及时错过最佳治疗时间，治疗不规则，延长病程或继发耐药等因素导致疾病严重发展至肺毁损、支气管严重狭窄、胸膜增厚、粘连、变形等病变难以逆转，限制呼吸功能，严重影响患者生活质量。故早期联合、适量、规律、全程治疗是治疗肺结核的关键。

结核的预防方法如下： 1、尽早发现患者，实行学校企业职工体检，发现可疑时进一步检查。对PPD试验强阳性、肺部影像学正常，者可考虑预防性抗结核治疗，PPD试验阳性肺内出现病灶者，需要加以鉴别排查是否存在结核； 2、对于诊断明确的肺结核患者，实行全程督导治疗，是目前结核病防治最重要的措施，能够直接控制结核病传染源； 3、新生儿及PPD试验阴性儿童，需要接种卡介苗，减少儿童播散性结核病的发生； 4、健康人群需要讲究个人卫生，注意室内通风、加强身体锻炼、提高免疫能力，避免与传染性肺结核患者密切接触，切断结核菌的传播途径； 5、结核病是呼吸道传染性疾病，患者避免对身边健康人大声说话、咳嗽，避免随地吐痰，注意居住地通风和环境卫生； 6、结核感染者同时是结核病高发人群者，可以进行药物预防，如HIV感染、长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的患者。

双肺结核只是两个肺都存在结核问题，病情轻重主要视肺部被侵犯总面积、大小决定，两肺结核如果每侧肺结核病变都很轻微，病变范围较小，则不严重。单侧肺结核病变范围较大，超过两肺病变范围总和，则病情也可能相对较严重。 部分患者起病是两肺，一般是自身免疫力较低或大量肺结核分枝杆菌被吸入，导致出现双肺结核概率大幅度增加。部分单侧肺结核患者在早期没有得到及时有效治疗或治疗方式不当，患者疾病没有被有效控制。由于两侧肺部相互联通，结核会随疾病发展进入到另一侧肺部造成另一侧健康肺被感染引起双侧肺结核症状。

肺结核患者呼吸有声音依据病变性质、部位、范围以及程度，不同类型肺结核会有不同表现，治疗基础是早期、规律、联合、全程、适量抗结核治疗。如果合并支气管结核应同时定期给予支气管镜下治疗，如坏死物清除、支气管狭窄扩张、气管内脓性分泌物引流，同时给予适当平喘等处理。合并基础性疾病，如慢性阻塞性肺病并继发细菌感染时，需要在抗结核基础上给予抗感染、平喘、止咳、化痰等治疗。必要时给予中心吸氧，大部分患者经过处理后临床症状逐渐改善，异常呼吸音消失。肺结核呼吸有声音考虑原因如下： 1、支气管结核时病灶可使局部气道变狭窄，在吸入与呼出空气时产生局限性哮鸣音，多发生在呼吸末与咳嗽末； 2、结核病灶以渗出性病变为主时，尤其是肺实质发生范围较广的干酪性肺炎时，在气道中会有大量分泌物，呼吸时会出现较粗糙呼吸音。重症者可听到响亮水泡音，需要进一步完善肺部CT，根据具体情况做相应处理。

肺结核可以出现胸痛，具体原因如下： 1、病灶累及壁层胸膜：肺外有两层胸膜，一层贴在肺表面称为脏层胸膜，没有痛觉神经，另一层膜贴在胸壁存在痛觉神经。病灶部位接近壁层胸膜或壁层胸膜有病灶、有结核菌感染可以引起胸痛，此时胸痛为持续性钝痛，位置较为固定，与肺部病变部位相关； 2、合并胸膜炎：可出现胸痛，疼痛一般呈针刺样，在咳嗽或深呼吸时加重。如果胸膜炎产生胸水，胸水增加以后胸痛症状改善； 3、侵犯壁层肌肉：甚至肋骨损害肋间神经时，胸痛严重且持续性，如果患者在抗结核治疗以后病灶不稳定或痊愈较慢，可以考虑手术清除病灶； 4、肺结核并发自发性气胸、肺栓塞等：可以引起胸痛，同时患者伴有明显气促。 胸痛根本治疗是抗结核治疗，如果胸痛剧烈可以对症处理，应用止痛药。

结核性胸膜炎不是癌症。结核性胸膜炎是一种常见胸膜疾病，因为结核分枝杆菌产生的代谢产物，进入正处于高度过敏状态的胸膜腔中引起胸膜炎症。还包括邻近结核病灶，如肺门淋巴结核破溃侵袭胸膜，胸椎结核并椎旁脓肿破溃后与胸膜互相侵犯，结核杆菌直接感染所致。临床表现为低热、盗汗、乏力、虚弱、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等，患者呈针刺样胸痛，在咳嗽或深呼吸时加重。如果胸膜炎产生胸水，胸水增加以后胸痛症状改善。 结核性胸膜炎治疗和其他部位结核病治疗相同，都以抗结核为主要手段，遵循早期、规律、全程、适量、联合治疗规律，但需长期持续治疗。感染中毒症状重者在充分抗结核同时，可短期使用小剂量糖皮质激素辅助治疗等。大量胸水时应积极抽胸水治疗，促进肺复张减少胸膜增厚、胸廓塌陷、脓胸、支气管胸膜瘘等并发症发生，大部分患者可以治愈。合并胸膜粘连塌陷者可行呼吸功能锻炼，促进肺功能恢复，部分遗留脓胸及严重胸廓塌陷、支气管胸膜瘘患者需手术治疗。