陈平平

对于肝内胆管结石，大部分患者需要通过手术取出结石，如果结石直径超过一公分，或者结石直径小于一公分，但结石多发并且出现胆道梗阻表现，需要通过手术治疗解决问题；若胆管结石直径小于一公分，同时患者没有胆道梗阻表现，认为可以密切观察病情发展，也可先尝试口服熊去氧胆酸等消炎利胆类药物进行治疗，部分患者可以排出结石。 手术方法包括内镜下胆道取石，此方法简单易行，患者恢复快，为老年患者首选手术方法。还有传统开腹手术取出胆道结石，此方法因为患者创伤比较大，目前已逐步减少使用。目前最为流行方法是腹腔镜下微创胆道手术，此方法已成为常规肝内胆管结石手术方法，对于患者创伤小、恢复快，优势明显。

胆管结石手术以后引流管有多种，部分腹腔引流管一般无需更换。引流管外接引流袋类型需要更换，不同引流管更换外接引流袋的时间不同，具体如下： 1、常规放置腹腔引流管主要观察术后术野恢复情况，有无胆瘘、出血等情况，同时可以引流出术野周围渗出液体，减轻腹胀等情况；一般在48小时内可以拔除，引流液较多时候可以适当延长拔除时间，可以延长至3-4小时拔除，一般两天更换一次； 2、若放置引流胆汁T管，此种引流管一般需要留置1-2个月，留置时间较长，护理更为重要；夹闭T管以前一周更换两次外接引流袋，夹闭T管后一周更换一次外接引流袋。

胆管结石术后复发与结石形成密切相关，胆管结石形成因素与预防方法如下： 1、个人饮食习惯，饮食上尽量要吃清淡，忌油腻、辛辣食物，多吃新鲜蔬菜、水果；规律进餐也非常重要，如三餐定时进食，尤其早餐不能空腹，现在很多年轻人不吃早餐，可能与胆结石形成密切相关，因为空腹对胆汁分泌以及排泄会有较大影响； 2、个人体质，即肝脏本身代谢有关，目前没有很好办法解决，尽量饮食习惯做出改变以及调整；同时可以口服熊去氧胆酸等药物，降低胆汁黏稠度，对预防结石形成有比较积极的作用。 3、为预防胆管结石的复发，患者还应该去医院定期复诊，及时了解病情变化。

胆管结石术后注意事项与手术方式直接相关，胆总管切开取石T管引流术需注意以下方面： 1、需要妥善固定好T形引流管，不能扭曲，保持引流通畅； 2、需要固定牢固，患者活动时注意避免暴力拉扯； 3、T管早期需要保持引流管通畅，要放置低位。一周左右要求逐步抬高引流管高度，两周左右夹闭T管，夹闭过程中如果患者出现腹痛、黄疸、发热，需要立即开放引流管。1-2个月后行胆道造影，如果没有结石残留，可以拔除T形管； 4、如果手术时行一级缝合，没有放置T形引流管，需要密切观察腹腔引流管引流液情况，有无胆汁渗出； 5、需要早期行穿刺引流腹腔引流液，避免腹腔感染； 6、还需注意饮食规律，饮食以清淡易消化食物为主。多吃新鲜水果、蔬菜，不要吃高脂肪油腻食物。饮食规律，少食多餐，不暴饮暴食。

急性胰腺炎患者通过影像学检查基本可以明确诊断，影像学检查可以直观发现胰腺大小变化、胰周周围渗出积液等情况，对于胰腺炎的诊断非常重要。常用检查有超声，超声检查简单、无创、经济，是临床上应用最为广泛的检查。超声可以发现胰周积液，同时可以发现胆道结石以及胰腺、胰管、胆道形态变化，可对胰腺炎患者的诊断提供帮助。 但超声检查容易受到肠内气体干扰，有一定局限性，目前诊断胰腺炎的金标准是胰腺CT检查。尤其是增强CT检查能发现胰腺不均匀强化和胰周积液情况，根据密度变化情况甚至可以判断出胰腺炎是坏死性出血还是单纯的渗出性积液，而目前手工检查在急性胰腺炎中诊断价值不是很高。

急性胰腺炎分为急性水肿性胰腺炎和急性出血性坏死性胰腺炎，平常所说急性胰腺炎一般指急性水肿性胰腺炎。因此急性胰腺炎早期症状指急性水肿性胰腺炎早期症状，急性水肿性胰腺炎早期症状有以下几个部分： 1、患者一般会有明显上腹部疼痛，疼痛以左侧上腹部为主，并且疼痛向左侧肩背部放射，严重者可出现全腹部疼痛； 2、患者会出现恶心、呕吐，尤其呕吐频繁，呕吐后疼痛并不缓解，出现呕吐后疼痛不缓解情况一定要排除急性肠梗阻的可能； 3、患者也可能腹胀不明显，肛门不排气，腹胀越明显一般是病情更为严重的表现。 需要注意在患者发生以上症状之前，一般有一定诱发因素，比如患者是否有胆囊结石病史、大量饮酒病史、暴饮暴食病史或者是否有胰腺外伤史。

急性胰腺炎是外科常见急腹症，主要可以分为水肿型以及出血性坏死性胰腺炎两种类型。不同类型胰腺炎情况也会不同，具体如下： 1、急性水肿型胰腺炎患者症状不是很严重的情况下，有一定自愈可能；但一般还是建议患者积极治疗，观察病情变化，以免加重病情，导致病情进展到出血性坏死性胰腺炎，威胁生命； 2、急性出血性坏死性胰腺炎患者一般不能自愈，需要积极治疗；主要治疗措施包括进食、补液、胃肠减压、静脉滴注抑制胃酸和胰液分泌药物，比如埃索美拉唑、生长抑素等；病情缓解后患者可以进食，患者应清淡饮食，饮食规律，避免暴饮暴食，不应抽烟、喝酒、熬夜； 3、胆源性胰腺炎患者需要积极治疗原发胆道疾病，如胆囊结石合并胆囊炎，胰腺炎缓解后建议患者积极切除胆囊，可以预防胰腺炎的复发。

肝内胆管癌是原发性肝癌的一种类型，大概占淋巴结肝癌10%左右。肝内胆管癌的恶性程度比较高，患者预后相对较差。肝内胆管癌患者明确诊断以后若没有经过有效治疗，三年生存率低于10%。 如果患者能够早期发现，早期治疗，比如进行根治性切除，术后给予全身性化疗以及免疫治疗；还有目前比较热门靶向药物治疗，例如仑伐替尼等药物给予综合治疗，患者的三年生存率可以达到50%左右。 肝内胆管癌患者的预后还与肿瘤病理特点直接相关，胆管内生长类型患者预后相对较好，肿块型预后次之，管周浸润性生长类型患者的预后最差。总之，肿瘤发现的早晚、治疗方式的选择是决定预后的关键因素，早期发现、早期进行针对性治疗可能会达到长期生存。

肝内胆管癌是原发性肝癌的一种类型，大约占原发性肝癌10%左右。肝内胆管癌通常有以下处理方法： 1、临床上肝内胆管癌所选方法是手术切除，切除范围要看患者肿瘤部位及大小，手术方式包括左右半肝切除、肝叶切除、肝段切除以及肿瘤切除等；肝内胆管癌具有淋巴侵袭性，临床上容易发生淋巴结转移，手术需要完整切除淋巴结； 2、对于晚期肝内胆管癌患者，化疗以前发现没有达到预期效果，近期发现化疗加上免疫治疗能达到一定缓解率；目前术后也建议患者积极进行化疗，达到更好的治疗效果； 3、对于少数很晚期的患者，也可以免疫治疗加上靶向药物治疗，达到延长生命的目的。 总之，肝内胆管癌目前主要治疗方法是手术加综合治疗，可以延长患者生存期。

肝门部胆管癌患者术后复发率非常高，术后早期肿瘤会出现复发，患者会再次出现胆道梗阻。此时处理起来比较麻烦，患者生存期也比较短。肝门胆管癌的手术方式多样化，但手术很难达到根治，术后复发率较高。患者在术后应该进行综合治疗，比如化疗、免疫治疗等，可以降低肝门部胆管癌复发率。 肝门部胆管癌指发生在肝门胆管的恶性肿瘤，肝门部是肝外胆管癌最好发部位。此部位肿瘤手术难度相对较大，手术方式多样化，部分病例甚至无法进行切除。肝门胆管癌的特点是阶段性侵犯、跳跃性转移，即部分患者在临床已经做根治性手术，但手术时肿瘤细胞已经引流到胆管，侵入到更深的胆管分支上，手术并没有达到根治。