郭秀兰

急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定型心绞痛。它还是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年男性以及绝经以后的女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及早发冠心病家族史的患者。其典型表现为发作性胸骨后闷痛，表现为紧缩压榨感或者是压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、肩、背部以及左前臂前侧放射，呈间断性或持续性，持续时间一般3-5分钟，不超过30分钟。如果含服硝酸甘油不能完全缓解时要考虑急性的心肌梗死。其主要原因包括冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，动脉炎、外伤、血栓栓塞、心脏介入治疗并发症、滥用可卡因，冠状动脉供血无法满足心肌代谢需要等。其主要检查包括心脏标志物检测，是鉴别诊断不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的主要标准；心电图检查需要在首次医疗接触后10min完成；影像学检查包括超声心动和冠状动脉造影。治疗方面包括三个方面，第一，一般治疗：需要卧床休息，消除紧张，必要时给予小剂量镇静或抗焦虑的药物治疗；吸氧，同时监测血氧饱和度，保持95%以上；控制血压，心力衰竭及心律失常；处理感染、发热、贫血等相关疾病；第二，药物治疗：抗心肌缺血治疗；抗血小板治疗；抗凝治疗；调脂治疗；第三，冠状动脉血运重建术：包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路搭桥。临床上无血运重建禁忌症，应常规行冠状动脉造影检查，了解冠脉病变情况；如果病变严重、多支血管病变和左心功能不全，应进行冠状动脉旁路搭桥。另外，冠状动脉是危急重症，应及时掌握其变化趋势，积极采取有效措施；注意患者精神状态，如出现神经萎靡逐渐发展，或烦躁不安加重，应足够重视。预防上面，正常人群采取一级预防，如果患有冠心病和心肌梗死，为防止其再次发生心血管事件，应采取二级预防，包括抗血小板聚集、抗心绞痛治疗；预防心律失常，控制血压；控制血脂，低盐低脂；治疗糖尿病，使血糖达标；向家属积极科普冠心病的相关治疗；鼓励有计划、适当运动锻炼。

不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征，如果没有得到及时治疗，可能进展为ST段抬高型心肌梗死。它的主要原因如下： 1、绝大多数急性冠脉综合征是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果； 2、极少数急性冠脉综合征是由非动脉粥样硬化性疾病所致，如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天冠脉异常，以及滥用可卡因或心脏介入治疗并发症等； 3、当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛症状； 4、冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达到20-30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。

急性冠脉综合征的患者在治疗过程中，还需注意护理，具体如下： 1、绝对卧床休息1-3天，以后根据患者病情尽早开始功能锻炼； 2、以低脂、低胆固醇、低盐饮食为主，最初可予半流质或流质饮食，选择清淡、易消化的食物。糖尿病患者控制摄入量； 3、保持大便通畅，排尿困难时，特别是老年男性伴前列腺肥大者，应鼓励患者尽早坐起或站立小便，尽量避免插入导尿管； 4、心理护理：加强交流与沟通，避免不良的心理刺激。

冠状动脉造影是常用的急性冠脉综合征的检查手段，大型三甲医院与基层县级医院均能开展此项工作。急性冠脉综合征的造影检查费用与造影费用、手术价格、各级医院收费标准、物价局定价标准有关，且三级医院收费标准高于二级医院。二级以上医院单纯冠状动脉造影原始价格约为5000元，手术费用约3000元。患者使用多根导管或有先天畸形等情况，均可影响费用。此外，冠状动脉造影费用可医保报销。

急性冠脉综合征的治疗需要结合病因，还应该结合饮食调理，具体如下： 1、控制饮食，以少吃多餐为宜，避免由于饱食导致血液黏稠度增加，使外周血管阻力增加，进而增加心脏负荷，导致血栓形成； 2、可适当增加富含维生素和膳食纤维食物的摄入，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等； 3、避免大量食用维生素K补品，以及富含维生素K的食物，如绿色花椰菜、白色花椰菜、蛋黄、菠菜等，以免加重血栓形成； 4、戒烟限酒，并避免摄入含高胆固醇和刺激性食物，以免加剧症状。

急性冠脉综合征的急性期通常为2个月。在此期间演变为急性心肌梗死或再次发生心肌梗死导致死亡的危险性最高。急性期后1-3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定型心绞痛者相同，可按慢性稳定型心绞痛进行危险分层和治疗。急性冠脉综合征的平均住院时间应视病情而定。一般低危患者住院观察治疗3-5天，高危患者可能需要延长住院时间。早期行经皮冠状动脉介入检查与治疗，可缩短高危患者的住院时间。出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，但是必须适合门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。

急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死以及不稳定型心绞痛。急性冠状动脉综合征是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年男性以及绝经以后的女性，吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及早发冠心病家族史的患者，常常表现为发作性胸骨后闷痛、紧缩压榨感、压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部以及左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性胸痛，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感，甚至晕厥，一般持续3-5分钟，不超过30分钟。含服硝酸甘油不能完全缓解，常提示急性心肌梗死。

冠心病的预防分为一级预防和二级预防，主要如下： 1、一级预防措施指患者没有冠心病的情况下，对危险因素、生活方式进行干预，以避免发生冠心病。对整个人群进行健康知识教育，提高患者自我保健意识，避免或改变不良生活习惯，如戒烟、合理饮食、适当运动、保持心情愉悦、心理平衡。控制高危因素，针对冠心病高危人群，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有冠心病早发家族史等情况给予积极的处理； 2、二级预防指诊断为冠心病以后的治疗，包括药物以及生活方式、危险因素的干预。抗血小板药物可应用阿司匹林抗血小板，如果阿司匹林无法耐受，可选用氯吡格雷。β受体阻滞剂只要没有禁忌症，如支气管哮喘，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，在心率能耐受的情况下，如美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔等。他汀类的降脂药可选用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀以及辛伐他汀。ACEI类的药多用于合并左心功能严重受损、心力衰竭的患者，常用药物有卡托普利、依那普利、盐酸贝那普利等等。

不稳定型心绞痛的临床表现主要为胸骨后疼痛，主要位于胸骨中段后，可为闷痛、烧灼感、压榨样、紧缩样胸痛，严重者可表现为濒死感，恐惧感、伴有心慌、气促、恶心、呼吸困难，可向左肩以及左上肢放射。个别患者表现为牙痛、咽痛、颈部痛等。通常疼痛的程度比较重，持续时间延长，可达30分钟，且含服硝酸甘油不能完全缓解，部分患者轻微体力活动即可诱发，甚至休息睡眠状态也可以发作，因胸痛而疼醒，严重时可进展为急性心肌梗死，诱发恶性心律失常，导致心衰、猝死，威胁患者生命。

不稳定型心绞痛一旦发生，应该让病人进行住院治疗，在治疗过程中需进一步的明确冠心病的程度，进行一些相关检查，最常用的金标准是冠状动脉造影检查，一旦冠脉造影的结果提示患者病变在主要的部位，而且发生在血管的近端，如果狭窄程度大于85%以上，大部分病人需要考虑进行介入治疗，当然了也有一些部分病人可能狭窄的程度不够，或者病人本身存在着冠脉痉挛，但这部分的病人可能不一定需要介入治疗，需要单纯的口服抗凝药物、抗血小板药物治疗就可以了。但是如果还有一部分病人，最终发生了冠心病、血管病变非常严重，是三支病变、多支血管病变、弥漫性病变，同时有部分病人还合并了左主干病变，需要考虑进行冠状动脉搭桥治疗。还有一部分病人可能冠脉搭桥都很难进行，血管情况很差，最终也只能进行药物姑息性治疗。