郭晓明

脊髓血管畸形实际上是一个广泛的定义，常见的脊髓的海绵状血管瘤、脊髓的动静脉畸形、脊髓的硬脊膜动静脉瘘等都属于这个范畴。脊髓的海绵状血管瘤需要通过手术进行切除。脊髓的动静脉畸形或动静脉瘘的治疗相对比较困难，通过手术加上介入栓塞共同治疗，是未来的发展的一个趋势。现在很多医院都装备了杂交手术室也叫复合手术室，就是在手术台上可以同时做DS造影、栓塞、切除等操作。它的好处是既可以在显微镜下虽然可以很清楚地看见血管的具体情况，又可以通过造影观察深面的情况。栓塞治疗主要是通过对血管病灶的堵塞进行治疗，但这种堵塞有的时候它的方向是不可控制的，不像把畸形血管团直接烧掉或者夹闭掉更好、更牢靠。而复合手术室可以在手术的同时做介入，把两个功能优点加到一起，得到最佳的治疗效果，目前这种方法在临床上也越来越普遍了。

一般需要处理的颈动脉狭窄，大部分是因为动脉粥样硬化性的狭窄。实际上这种狭窄，单独应用球囊扩张并不多，相反球囊扩张是颈动脉的介入支架治疗的过程当中的一个步骤，当然个别的情况下是可以仅仅做一个球囊扩张的。球囊扩张首先它的适应症就是病人有明显的狭窄，如果有症状至少狭窄程度要50%以上，如果没有症状要75%以上，这是一般的标准，当然每个人情况不一样，具体还要医生根据病人的情况决定。它的操作是从大腿根股动脉，通过穿刺将一根导管顺着股动脉一直往上走，走到颈动脉所在的血管，比如说左侧颈总或者右侧颈总，到了位置之后通过导管将一个包裹的没有展开的球囊送到狭窄的部位去，然后用造影剂加压，加到一定压力之后球囊就会张开，张开之后通过压力传递把狭窄的部位撑开。单纯的球囊扩张是可以起到治疗效果的，但是从远期看它可能还会发生再狭窄，并且发生率较高。

颈动脉内膜剥脱术实际上是一个很成熟的手术，它的历史差不多有60年，手术的结论和可靠性基本也达到大家的共识。至于什么人不能做，有几种情况： 1、全身情况太差、凝血功能障碍等不适合进行全麻的的患者不宜进行颈动脉内膜剥脱术。现在实际上也有医生用局麻做，但大部分还是全麻； 2、一般狭窄的位置太高，颈动脉内膜剥脱术可能不太容易操作，介入手术会更有优势。但是话不是绝对的，有时候虽然狭窄位置很高但必须进行手术者也要做。老年人由于导管上不去不能进行介入治疗，必须进行颈动脉内膜剥脱术时可以采取特殊的办法解决，比如可以把下颌角磨掉或切除一部分，或采用其他各种办法进行手术。但总的来讲这种手术还是越做越少了，因为支架治疗操作更为简单，只有个别患者会用到这种方法。

脑血管畸形手术以后偏瘫的原因如下： 1、在手术过程中如果损伤了功能区的正常血管，或者开颅手术本身对正常脑组织造成的骚扰靠近功能区，就会引起偏瘫； 2、正常的血管如果被栓掉了，且这个血管是供给功能区的或者供给脑干的，患者当然也会出现偏瘫； 3、开颅切除手术后病人的瘤床手术区出现水肿，也会引起一过性偏瘫，但是这个可以慢慢恢复。另外手术以后血流的重新分配也会引起水肿或者术后的反应，但这些反应都是良性的。 从医生角度来讲需要排除前两种，第一就是对功能区的损伤，第二就是对血管的损伤。

脑血管畸形介入的后遗症，实际上分两大方面，具体如下： 1、缺血：在栓塞过程当中，正常的供血动脉即过路血管有被误栓的风险，如果这些血管不是很重要的血管则问题不大，但是在功能区的血管一旦被误栓，患者可能会出现偏瘫、失语或者迟钝、语言障碍等应用中枢的问题； 2、出血：一旦出血破坏脑组织后，患者会出现相对的症状，包括昏迷、偏瘫、失语，甚至有生命危险。出血往往会引起非常严重的脑肿胀以及脑疝，重者会有生命危险。

颈动脉内膜剥脱术的步骤是首先在下颌角上下的位置，在胸锁乳头肌的内缘进行切开，也有医生做横切口；皮肤切开后会显露颈动脉，用夹子把颈总动脉、颈动脉、颈外动脉还有一些分支血管阻断。 然后根据造影显示的狭窄范围，从颈内动脉到颈总动脉沿着纵轴把狭窄的部分切开；之后用剥离子把增生狭窄的部分切掉，将颈动脉内膜剥开，从而恢复它的通畅性；关之前用针把切断的内膜边缘做缝合锚钉，以免翘起。 当然这个过程当中，可能还要用到一些特殊的技术，比如血液的转流。手术过程中暂时把颈动脉闭住了，可能会造成脑子会缺血，进而导致缺血性损伤，这个时候可以通过血压的监测、仪器的监测、术中血流的监测以及影像学结果判断阻断以后发生脑缺血的风险。 然后用一根管子，一头插在切口的近端一头插在切口的远端，使血液绕开术区从而把血转流，使得手术过程当中也不间断脑子的血流。但转流术并不常用，要根据病人情况。 内膜剥脱之后，再把切开的颈动脉缝上，然后一层层把筋膜、皮肤缝上，这个手术就完成了。狭窄比较厉害的患者，可以用人工补片适当地把狭窄地方修补加宽。