郭晓忠

先天性足部畸形分幼儿时手术和成年手术，幼儿时手术，因为病人反应能力，表达能力相对比较差，护理要求额外高，要观察病人的变化情况，护理重点包括以下几点： 1、检查病人手术畸形的矫正程度； 2、检查病人足部手术以后血运的情况，血运是否不佳或受影响； 3、检查病人是不是有石膏固定压迫的情况，这种情况更为重要。如果长时间压迫，可以造成足部褥疮，造成足部坏死，甚至有暴露骨组织的可能性； 4、术后要嘱咐病人做合适适当功能锻炼，如果不做功能锻炼，术后功能会受到影响； 5、在整个过程中要观察病人的生理体征变化。

在检查病人时候一方面要检查畸形的情况，另外一方面要检查足趾活动，包括踝关节活动的情况。此外，要观察病人是不是能够自主活动，负重行走的能力有什么改变。如果有条件，还可以检测步态改变。综合以上检查，临床上能够有初步判断，还需要进一步做影像学检查，包括X光片、CT、核磁、B超等检查，判断骨结构、软组织、血管、神经方面有无异常，判断造成畸形的原因。 先天性足部畸形，即病人出生以后畸形就存在，因此要结合病人是不是有骨结构的发育异常，另外要结合畸形的种类，是内翻、外翻、多趾、缺趾，还是有局部的骨结构畸形改变，比如缺骨或多骨发育等，这些都可能形成足部畸形。

对于先天性足畸形，不要寄希望其能够自愈，而不进行有效干预，应该早期进行及时有效的干预。先天性足畸形是与生俱来的足部畸形，即孩子在很小时就发生这种畸形，此畸形越早治效果越好。如果单纯发生这种畸形，且非常轻微，即使不干预后其发展也不会特别严重。 如果发现有足部畸形，要积极进行干预，包括手法干预和支具治疗，这种是一种有效的保守治疗方法，可以使轻症甚至中等程度的畸形得到一定改善，甚至治愈。如果不进行干预，中等以上的畸形不可能自愈，即使是轻度畸形，如果不进行有效干预，也会逐渐发展，发展到中等程度，甚至严重畸形。

先天性足部畸形可以由很多因素造成，可以是来自于脑部，比如由脑瘫形成的足部畸形，或来自于神经系统，比如脑脊膜膨出，或其它病变形成足部畸形。也可以是本身先天发育，比如多趾畸形或骨不连等畸形，都可以造成足部畸形或缺趾等。 脑部神经系统和先天发育不足引起的畸形，可以形成多种多样的足部畸形，比如内外翻畸形，或多趾、缺趾畸形，或造成足弓改变，或骨结构的改变，甚至双脚大小发育不同，以上因素都可以形成先天性足部畸形发生。

脊柱畸形主要包括以下几种表现： 1、后突畸形，即所谓罗锅。这种畸形如果视力范围不超过5m，甚至短于1m时，可以考虑通过手术矫正。根据患者畸形发生部位和实际情况确定手术方案； 2、侧弯畸形：由于患者先天因素、发育因素，或者后天其它因素造成脊柱侧弯，如果侧弯超过一定度数，需要对患者采取脊柱侧弯矫正畸形。手术规模比较大、比较复杂，术前要经过密切详细设计，设计之后按设计方案进行。 现在畸形患者绝大部分都能得到很好的救治。所以有这方面问题的患者可以到医院进一步咨询骨科，尤其是脊柱外科医生，决定是否需要手术。

所谓膝盖关节炎是膝关节骨关节病的统称，也就是膝关节炎症的统称。一旦发生膝关节骨性关节炎，早期可以通过药物和保守治疗，比如休息、理疗、药物缓解症状。到晚期需观察患者有无膝关节畸形，如果有明确畸形，需通过截骨矫正畸形，使骨性关节炎得到较好控制，使发展不过于迅速。 如果骨性关节炎已经到一定程度，膝关节软骨磨损已经很重，尤其内侧软骨磨损时，就要通过手术的方法，把内侧关节面换成人工的，称为单髁关节置换。手术微创，患者恢复比较快，可解决90%以上患者痛苦；如果到晚期，整个关节软骨都有磨损、畸形、关节间隙变窄，只能通过全膝关节置换解决病痛，使这部分患者也得到很好病痛缓解，使功能得到很好恢复，恢复正常生活和工作。

一旦发生膝关节游离体，原则上是要尽快取出。现在可以用微创方法把游离体取出，取出的目的是防止游离体进一步损伤关节软骨，形成更严重的骨性关节炎。 如果形成膝关节游离体，说明病人膝关节病变已经到了有一定的时间和程度。膝关节游离体的形成，可以是膝关节骨软骨破损、脱落，渐渐形成游离体。也可以是由于滑膜上的某种刺激形成骨块，掉到关节腔隙形成的游离体。这种游离体像滚雪球一样，它会越来越大，越来越多。一旦形成游离体以后，影响正常关节软骨，如果不去除的话，过一段时间会进一步磨损关节软骨。 所以一旦形成游离体，尤其是比较大或比较多发的游离体时，不要采用保守治疗的方法，应该马上把游离体取出。如果游离体伴有很严重的膝关节骨性关节炎时，建议病人进一步做人工关节置换，消除游离体或关节软骨的病变形成的症状。如果已经伴有很严重的骨性关节炎，单纯取游离体效果也不会特别好，还会形成新的游离体，进一步破坏关节软骨。

膝关节游离体的手术，强调的是通过手术得到的益处，即去除游离体以后，膝关节功能能得到一定恢复，软骨破坏能得到显著延缓。至于膝关节游离体的术后危害，基本其危害很小。在做关节镜手术的过程中，如果游离体比较多，分布比较广，尤其是到后关节囊时，要把关节镜插到后关节囊取出游离体，有可能会损伤到现有的关节软骨。另外，取出游离体以后，病理机制如果没有完全去除，还有可能形成新游离体，所以做完这种手术以后，过一段时间有可能形成新游离体。 有部分游离体比较小或部位比较隐匿，导致无法取出，做完手术以后会还残留游离体，或形成新游离体，损害关节软骨以后会出现新症状。但现在膝关节游离体的取出技术已经很成熟，尤其借助于关节镜，是很微创的手术，因此危害能降低到最低程度。

髋关节炎是比较泛泛的名词，形成髋关节炎有多种原因，比如炎症性或髋臼发育不良，或其它外伤，比如突然轻微的外伤等都可以造成髋关节炎症。炎症早期时建议病人以休息为主，通过休息能够消除很多病人的髋关节炎症，减少负重。另外，可以到医院明确诊断，包括做检查，比如进行X射线检查骨结构，做核磁共振检查软组织的炎症程度等。 如果是比较明确的髋关节炎，可以通过药物，比如消炎止痛药或加服营养关节的药，控制关节炎症，也能使病症很好的恢复。如果是比较严重的骨性关节炎，已经造成关节软骨结构性破坏，造成髋臼和股骨头间隙变窄，形成比较明确的关节炎症表现，这时考虑做手术。轻则可以做关节镜或其它手术，严重者即已经明显的影响关节活动，甚至影响正常生活和工作时，尤其结合患者年龄，可以做人工关节置换，使病人恢复生活和工作。

髋关节手术的步骤是比较专业的问题，首先要切开髋部皮肤，显露出关节囊，还要做肌肉分开和保护。到达关节以后要把关节囊切开，显露出髋关节股骨头和髋臼，做髋关节脱位，去掉病变的股骨头，做髋臼的暴露，把髋臼暴露以后做髋臼骨床修整。这时用骨锉做骨床修整，由小号到大号，把髋臼修整出完整的良好骨床，可以打入髋臼假体，安放上髋臼的内衬。再暴露股骨近端、截骨部位，去掉股骨头以后要暴露骨断端的部位，要修整股骨髓腔。 用钻和假体试模按号依次打入，打到最合适的型号为止。装上试模，试髋关节的稳定性、腿的长短等一系列参数。如果都合适，可以选择适当假体对应的型号打入髋关节股骨假体，打入到合适位置，再试股骨头的长度，决定下肢长度。如果松，可以加长股骨头的长度，如果紧或复位困难，可以减少股骨头的长度。 一旦调节好长度，把假体股骨头安上以后可以做复位。再测试各个方向的髋关节是否有脱位，有无髋关节不稳，或有腿长短不一等。没有更大的误差以后，可以依次的冲洗髋关节，缝合各个层级软组织，包括关节囊、肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤，逐层缝合。还要放引流管，把髋部积血排出在引流袋里，可减少病人血块堆积，术后有利于功能恢复，减少发烧，让病人尽快做软组织恢复。实际上操作很复杂，需要有经验的临床医生通过多年训练，才能达到非常好的临床效果。