郑爱文

临床若发现附件包块无需过度紧张，因为多数附件包块为生理性或良性包块。生理性包块例如卵巢滤泡囊肿，月经干净后可以自行消退。卵巢良性包块常见卵巢畸胎瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊腺瘤等，卵巢恶性包块较为少见，可见于原发性卵巢癌或转移性肿瘤。一般附件区小包块建议定期复查，建议每3个月月经干净后3-5天进行B超检查。 附件区大包块需要重视，特别是老年患者含实性成分包块或合并腹水患者，需要警惕卵巢恶性肿瘤的可能。可以结合患者病史、主诉、肿瘤标志物检查，如CA-125、CA-199、AFP、HCG等进行鉴别。另外，可以借助影像学检查明确肿块大小、边界、血流情况，判断卵巢包块属于良性或恶性，诊断明确后对不同患者进行进一步不同治疗方案。

宫颈鳞状上皮内瘤变指宫颈上皮被不同程度的异型细胞所取代，与宫颈癌密切相关，常发生在25-35岁女性，属于宫颈癌癌前病变。宫颈鳞状上皮内瘤变分为低级别病变和高级别病变，一般无明显体征和症状。部分患者可以表现为慢性炎症，例如白带增多、白带出血、接触性阴道出血，临床检查可以发现宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等。 宫颈鳞状上皮内瘤变一般通过妇科检查，如宫颈TCT检查、HPV检查及阴道镜下宫颈活检才能明确诊断。低级别病变建议观察或药物治疗，宫颈鳞状上皮高级别病变因为宫颈癌变几率大，因此建议手术治疗。根据病变严重程度、范围、患者年龄、生育要求等，可以行宫颈利普刀术、宫颈锥切手术。术后宫颈病变患者建议定期复查，每3-6月进行一次妇科检查，包括宫颈TCT和HPV病毒检测。

子宫良性肿瘤最常见子宫平滑肌瘤，大约1/3女性在一生中可能患有子宫肌瘤，大多数无临床症状，一般不需要治疗，每3-6个月复查1次。如果肿瘤明显增大或短期内增大明显或症状明显患者，可以考虑进行药物治疗或手术治疗。药物治疗可以缩小肌瘤大小、减轻临床症状，适合近绝经期患者或术前准备。手术治疗是最有效治疗方法，适合病灶较大、症状较严重或可疑恶变患者。 手术方式可以分为子宫切除术或子宫肌瘤切除术。子宫切除手术以后肌瘤一般不再复发，只有罕见报道盆腔或远处转移。因为肌瘤是激素依赖性疾病，激素无明显改变年龄较轻患者可能出现再次复发。特别是多发性子宫肌瘤患者复发几率相对较高，建议进行定期复查。

子宫肿瘤切除包括良性肿瘤子宫全切术、子宫肌瘤剔除术和恶性肿瘤根治性手术。子宫全切术目前多采用腹腔镜方式，术后第2天可以下床，第3-4天可以出院。若采用经腹手术一般术后5天左右腹壁切口愈合后基本可以出院，但阴道残端愈合需要2个月左右才能恢复。盆腔所有盆底器官恢复大约需要3个月，因此正常工作、生活以及性生活至少需要3个月。若行子宫肌瘤剔除术，只有子宫壁存在切口，腹腔无明显创面，此类患者术后恢复相对较好，手术后恢复1个月左右可以进行正常工作和生活。 具有生育要求的浆膜下或黏膜下肌瘤患者若无严重手术切口，术后3个月左右可以考虑怀孕。肌壁间肌瘤因为子宫存在切口，一般建议1年后再考虑怀孕。子宫恶性肿瘤手术后盆底恢复至少需要3个月，而且可能需要进一步放疗或化疗等手术后治疗，建议该类患者治疗结束3-6个月后进行正常生活和工作。

输卵管癌临床与卵巢癌、原发性腹膜癌归属为一类，临床表现、诊断治疗及预后等方面基本一致。输卵管癌主要临床表现与卵巢癌相同，表现为进行性腹胀、下腹部包块及腹水等。晚期患者由于肿瘤压迫可以引起下腹坠胀、下肢肿胀、大小便异常，甚至出现肠梗阻症状；终末期患者可以出现消瘦、贫血等恶液质表现。 输卵管与宫腔间存在管腔相通，与外界相连，因此输卵管癌较特殊临床症状为阴道流液、水样白带，少数可能出现接触性阴道出血或不规则阴道出血等。临床出现以上症状需要到医院及时就诊，进一步检查肿瘤标志物、超声、CT等影像学检查，明确诊断及时进行手术、化疗及靶向药物综合治疗。

外阴恶性肿瘤大部分起源于外阴皮肤组织，只有少数来自皮下软组织，平滑肌肉瘤是较罕见软组织肿瘤，起源于平滑肌组织或由原始细胞分化而来。早期外阴平滑肌肉瘤可以无任何症状，晚期患者肿块可以增大，侵犯皮肤后出现充血、溃疡、感染和疼痛。外阴平滑肌肉瘤肿块常位于大阴唇，其它部位少见；肿块一般1-5公分，呈圆形或椭圆形，可以为单个或多发，边缘大多数较清楚、可以活动，具有压痛。 晚期平滑肌肉瘤可以侵犯周围深部组织，甚至固定在骨盆耻骨或坐骨，还可以出现远处转移。外阴肿块活检是确诊外阴平滑肌肉瘤唯一方式，手术是外阴平滑肌肉瘤主要治疗手段。一般采取根治性外阴肿块切除或外阴切除，淋巴结转移患者建议行腹股沟淋巴结清扫术。术后根据肿瘤切缘情况决定是否化疗，若切缘阳性或切缘患者可以辅助化疗或放疗。虽然外阴软组织肿瘤较少见，一旦发现外阴皮下肿块，应该到正规医院进行进一步检查和治疗。

外阴上皮内瘤样病变指外阴HPV病毒感染后引起鳞状上皮内病损，属于外阴癌癌前病变。根据临床上皮分化能力及临床风险，分为低级别病变和高级别病变，多见于45岁左右女性，近年发病率增加。一般患者可以合并其它生殖道包括宫颈、阴道鳞状上皮内瘤变，大约38%患者可以自然消退，2%-4%患者可以进展为外阴癌。外阴上皮内瘤变无特殊临床症状，可以表现为局部瘙痒、皮肤斑丘疹伴色素沉着及皮肤破损、溃疡。 低级别病变若无明显症状无需治疗，建议定期随访。存在症状患者可以选择局部用药，药物可以选择咪喹莫特软膏、5-氟尿嘧啶软膏、西多福韦等，年轻广泛病变患者可以考虑进行激光治疗。高级别外阴上皮内瘤样病变治疗目的主要是消除病灶、缓解临床症状、预防癌变。治疗方式可以选择外阴皮肤局部或广泛切除，若累及阴蒂或直肠周围，可以通过采用二氧化碳激光消融术进行治疗。

宫颈纳氏囊肿一般不会癌变，因为宫颈纳氏囊肿大多数是子宫生理性变化或炎性反应，子宫颈转化区在鳞状取代柱状上皮过程中，新生鳞状上皮可以覆盖子宫颈腺管口或渗入腺管将腺管口堵塞，导致腺体分泌黏液不能排出、滞留形成囊肿。子宫颈局部损伤以及子宫颈慢性炎症，可以使腺管口狭窄，导致子宫颈纳氏囊肿形成。 表浅宫颈囊肿在妇科检查，可以看宫颈表面存在突出单个或多个白色小囊泡，深部宫颈囊肿在宫颈表面可以无任何异常。临床检查可以发现宫颈肥大，B超可以发现宫颈存在大小不一囊性病灶。宫颈纳氏囊肿一般不需要治疗，但纳氏囊肿常合并长期慢性宫颈炎症，甚至宫颈上皮内瘤变、癌前病变。因此，建议患者进行定期复查，包括宫颈液基细胞TCT检查、HPV病毒检测等。

胎盘部位滋养细胞肿瘤指起源于胎盘种植部位中间型滋养细胞肿瘤，属于特殊类型滋养细胞肿瘤。临床较罕见，仅占滋养细胞肿瘤的1%-2%，多数不发生转移，预后较好。一般发生在生育期女性，绝经以后较为罕见，平均年龄为31-35岁，可以继发于足月产、流产以及葡萄胎以后，偶尔可以合并正常妊娠。主要临床症状包括闭经以后阴道出血或月经量增多，检查血HCG和HPL可以出现正常或轻度上升。胎盘部位滋养细胞肿瘤治疗与一般滋养细胞肿瘤治疗首选化疗有所区别，其首选手术治疗。原则需要切除可见所有病灶，包括全子宫及双附件切除术。 年轻妇女如果病灶局限在子宫，卵巢外观正常可以酌情考虑保留一侧卵巢，一般不推荐保留生育功能；极个别年轻患者如果病灶局限，存在强烈保留生育功能患者可以采取刮宫、宫腔镜或局部病灶切除方法。但此类治疗方法缺乏大样本临床数据支持，需要与患者进行充分沟通告知利弊，手术以后需要给予化疗并且进行严密随访。高危因素患者例如细胞恶性程度较高或与上次妊娠距离超过2年或出现远处转移，还包括保留生育患者手术以后需要进行化疗，单一化疗对胎盘部位滋养细胞肿瘤不敏感，因此建议用EMA-CO化疗方案进行化疗。胎盘部位滋养细胞肿瘤治疗以后需要进行严密定期随访，可以进行临床问诊、妇科检查、血肿瘤指标以及影像学检查。

HSIL指高级别宫颈上皮内瘤变，即使高级别病变多数患者可以自行消退或不再进展，仅小于10%患者经过长达数年或数10年时间才会发展为浸润癌。高级别鳞状上皮内瘤变一般无明显特殊症状和体征，部分可以表现为慢性宫颈炎，例如白带增多、白带出血、接触性阴道出血，妇科检查可以发现宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等。 高度宫颈鳞状上皮内瘤变一般建议手术治疗，根据病情严重程度、范围和患者年龄、生育要求行宫颈利普刀手术、宫颈锥切手术，锥切后高级别患者无生育要求者可以行子宫切除术。因此，高级别上皮内瘤变只要进行规范检查、及时发现、及时手术治疗，通常均能够预防宫颈癌发生。