郑慧军

烟雾病和烟雾综合征患者的脑血管耐受能力，是所有脑血管病患者中最差的一类。因为这一类患者中，新生的是不正常、不健康的血管，尤其在儿童患者，所以在烟雾病患者围手术期的管理就显得尤为重要。在进行烟雾病患者的手术治疗主要有三类。间接手术就是颞肌贴敷术，血管的直接贴敷手术或直接手术，包括血管的搭桥手术以及联合手术，就是颞肌贴敷和血管搭桥手术联合应用。手术后患者可能会发生的一些风险，包括脑梗死、癫痫以及局部脑组织高灌注，尤其现在局部脑组织的高灌注，得到越来越多的报道。直接进行血管搭桥以后，原来缺血的脑组织得到了很多的血液供应以后，患者可能会出现过多的血流灌注，患者可能会出现颅内出血，甚至会出现由于血流竞争，出现局部高灌注，全脑低灌注的矛盾状态。为了治疗这种局部高灌注、全脑低灌注，有的医学中心提出来进行降低血压的治疗，但是对于未经治疗的大脑半球可能会出现缺血的一些表现。所以有的临床中心在烟雾病搭桥手术以后，会使用抗凝、抗聚集血小板药物的治疗，来减少吻合口血栓形成，其中阿司匹林最常用，但是使用这些药物又会增加出血风险。因此，烟雾病和烟雾综合征的患者手术过程虽然是安全的，但是在围手术期仍然会出现像梗塞、癫痫、再出血这类风险。

讲解医师：郑慧军  （主任医师）
就职单位：河南省中医院神经外科
根据病人受伤的伤情轻重，是开放性颅脑损伤还是闭合性颅脑损伤以及病人有没有合并性的损伤，应该采取病人的体位放置是有所不同的。对于开放性的颅脑损，如果有颅底骨折、脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏，应该使病人保持一个有利于血性液流出，不应该堵塞或者减少血液流出的体位。对于合并病人，有呕吐物或者呕吐的，应该使病人以斜俯卧位，减少分泌物窒息。对于闭合性的颅脑损伤，病人的体位可以保持30°左右的体位，有利于循环和减轻颅压。同时，对于有些颅脑损伤的病人，如果合并有四肢骨折，包括挥鞭样损伤，导致颈椎骨折的病人，应该注意颈椎和四肢骨折的保护，保持相应的体位，减少其他部位的副损伤。

烟雾病的定义就表明了烟雾病的临床表现的特点，脑血管造影是烟雾病确诊的主要手段。烟雾病就是在脑血管造影时，表现为颅底、脑底的毛细血管网异常增生的一种模糊的网状阴影，就像吸烟所喷出的烟雾一样，所以称之为烟雾病。但是很多烟雾病的患者在早期的CT、核磁上没异常改变。很多患者甚至不少医生都错误地认为，只要有头颅CT或核磁正常就没有问题，其实对烟雾病诊断来讲，这并非如此。烟雾病的病变最早发生在脑底动脉环，动脉并不是在短时间内从狭窄就发展到闭塞的，通常是经过相当长的时间，短则数年、长则数十年。因此患者只有轻微症状时就已经有了明显的脑动脉狭窄或闭塞，但此时头颅CT则可能是正常的，而且如果医生没有经验或不仔细观察，临床医生还可能会忽略头颅的影像学表现。早期烟雾病可能在核磁的T2项上，可以显出颅底的大动脉血管稀少，及脑基底部分血管有留空等影像的增多。有的医生给患者反复做了很多次头颅的CT和核磁检查，但就是没有检查一次脑动脉，从而导致症状较轻的烟雾病患者长期得不到诊断。CT扫描烟雾病，可单独或合并出现以下几种表现，是烟雾病比较常见的。第一、发的脑梗死；第二、继发的脑萎缩；第三、脑室扩大；第四、颅内出血；第五、强化CT扫描出现一些特征性改变；磁共振扫描可以显示烟雾病的一些病理表态：第一、无论陈旧性还是新近的脑梗死；第二、颅内出血在所有的成像序列中均成像高信号；第三、局限性的脑萎缩以额叶底部和颞叶最明显；第四、颅底有异常的血管网因流空效应而呈蜂窝状或网状低信号这种血管影像。如果有这些表现，就应该进一步的给患者查DSA，了解患者是否存在烟雾病。