赵士彭

直肠癌出现盆腔转移属于比较晚期的情况，在分期中属于MⅠc期，即出现腹腔转移。5年生存期约低于20%，即低于20%的患者能生存至5年，平均生存期大概为1-2年，上述患者预后相对较差。直肠癌在晚期会出现淋巴结转移和远处脏器转移，通常淋巴结转移为周围淋巴结转移，可以通过手术清扫。对于远处转移，需要先进行化疗或者放疗，在肿瘤缩小能够切除的情况下，也建议进行切除。直肠癌盆腔的腹膜转移属于恶性度较高的情况，所以治疗手段相对较少，可以进行热灌注化疗，也可以进行腹腔给药治疗。如果是盆腔单个转移灶，如卵巢转移或者是腹膜单个结节，也可以进行切除，但总体生存率较低。特殊情况下，如高度微卫星不稳定的直肠癌患者，即使出现盆腔转移，也可以使用生物免疫治疗进行治疗，上述情况具有较高的缓解力。出现盆腔转移后，建议患者做基因检测，以确定基因突变的类型。

直肠癌是临床上较常见的恶性肿瘤，大体分型根据形态可以分为溃疡型、肿块型或者浸润型。对于浸润型直肠癌患者的生存期不能一概而论，总体而言60%的直肠癌浸润型患者的生存期在5年以上。上述60%的患者如果生存5年以上，大部分患者不会再出现复发，所以部分患者的生存期较长。对于浸润型直肠癌患者的生存期需根据浸润深度，有无淋巴结转移和远处转移等情况，进行更细的分期。不同分期患者的生存期具有较大差别，常见情况如下：1、早期患者：例如Ⅰ期患者，5年生存期为90%左右；2、中期患者：5年生存率为70%左右；3、晚期患者：如出现淋巴结转移或远处转移，5年生存期为40%-50%。

临床上部分疾病需进行造瘘，以结肠和小肠造瘘较多见。如果造瘘早期发生肠梗阻，一般是功能性原因引起，如腹腔炎症导致肠道恢复较慢，而没有机械性原因堵塞肠管。此时可给予营养支持，用促进肠道蠕动恢复的药物，一般7-10天可恢复，部分患者可能恢复较慢，需1个月甚至更长时间，需保持耐心进行保守治疗。如果造瘘数月后再发肠梗阻，通常为粘连或肿瘤复发引起。对于粘连引起的肠梗阻，大部分经过保守治疗可得到缓解或治愈，包括禁食后给予静脉营养支持或进行胃肠减压。如果经保守治疗症状逐渐加重，如腹痛、腹胀逐渐加重，需进行手术干预。而对于肿瘤复发造成的肠梗阻，需针对肿瘤复发部位进行相应处理。

肠梗阻发生后，由于肠道阻塞，食物和液体不能通过肠道，此时饮水可引起腹胀、腹痛加剧。一般肠梗阻患者需进行胃肠减压，同时需禁食水。肠梗阻是因肠内和肠外各种原因引起肠道阻塞，患者表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等表现。肠道每天分泌大量液体，一般肠液每天大概为3000ml，包括胆汁约700ml、胰液600-800ml、胃液1500ml。而肠道阻塞时以上液体不可吸收，积存在肠道可加重腹胀情况，这时再继续进食或饮水，可加重肠道负担，不利于肠道恢复。对于功能性肠梗阻，经过禁食、禁水、静脉营养支持，可使肠道休息，从而逐渐恢复。对于急性肠梗阻，需进一步寻找原因，针对病因治疗才可缓解肠梗阻。

临床肠梗阻可分为功能性肠梗阻、机械性肠梗阻、血运性肠梗阻，其中功能性肠梗阻指肠道功能出现改变，包括肠道蠕动不规律、肠道蠕动减弱等。根据原因，功能性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻、假性肠梗阻，具体如下：1、麻痹性肠梗阻：包括术后腹腔炎症引起的梗阻，术后一般肠道蠕动功能恢复需3-4天，此期间肠道蠕动减弱或不蠕动，称为麻痹性肠梗阻；2、低钾性肠梗阻：一般由电解质紊乱引起，正常血钾水平是3.5-5.5mmol/L，血钾降低到一定水平时可引起肠道功能障碍，包括肠道蠕动减弱或停止蠕动，称为低钾性肠麻痹或低钾性肠道梗阻，通过补钾可使肠道蠕动恢复；3、痉挛性肠梗阻：临床并不多见，一般由肠道副交感神经兴奋引起肠道持续收缩，进而失去食物的推进功能；4、假性肠梗阻：患者常有肠道神经病变或糖尿病等全身病变，引起肠道蠕动功能减弱，包括排便障碍、进食障碍等一系列临床表现。临床出现肠梗阻后，需认真寻找病因，进行功能性肠梗阻和机械性肠梗阻病因的鉴别，有时鉴别较困难。

肛裂发生在肛管皮肤溃疡性病变时，常由便秘引起。一般认为肛裂并非严重疾病，不会引起直肠癌等严重问题，但是肛裂患者比较痛苦，因为部分患者肛裂疼痛明显。一般在排便时会引起肛门撕裂样疼痛，排便后会缓解，再过一段时间又会加重。此疼痛是由肛门皮肤撕裂以及裂口的刺激引起肛门内括约肌痉挛，即平滑肌痉挛引起。此疼痛与胆结石的胆绞痛或者泌尿结石的疼痛性质相同，呈剧烈发作。如果患者是新鲜肛裂，可以使用药膏，通过缓解引起肛裂的便秘，达到治愈效果。如果是反复发作的肛裂，此时肛裂创面变陈旧，有瘢痕和纤维组织增生，此时再使用药物效果不好，建议患者进行手术治疗，切除陈旧溃疡性创面，使创面变新鲜后，使用促进伤口生长药物，达到治愈的目的。

肛裂是在肛管皮肤、黏膜形成创面、裂伤，通常诱因是便秘，引起肛管、皮肤、黏膜撕裂，但是患者也常存在肛管狭窄或者肛门括约肌痉挛等因素，具体治疗方法以及恢复时间如下：1、治疗方法：肛裂患者通常需要保护创面，即对肛门创面的裂口，需要外用药膏，或者药栓，进行促进创面愈合。通常会用祛腐生肌、消炎、消肿的药膏，如痔疮膏，或者是生肌膏、溃疡膏等。另外对于肛裂的诱因，如便秘等，要应用软便的药物，如聚乙二醇等；2、恢复时间：新鲜的肛裂通常经过10天到3周左右，创面可以愈合。但是治疗过程中，大便需保持通畅，不要使肛裂出现反复撕裂的情况。如果反复撕裂，经过3个月，甚至更长时间，新鲜的肛裂变为陈旧性肛裂，反复撕裂、反复修复，可引起肛裂创面底部的纤维组织增生，形成瘢痕。裂口如果再想愈合，就较为困难，还可能合并有哨兵痔、皮下瘘等合并症。所以肛裂要在初期进行积极治疗，尽量在2-3周之内愈合。

痔疮是临床上常见疾病，可分为内痔、外痔、混合痔，混合痔是痔疮较严重的情况，是内痔和外痔连在一起，患者可能有脱垂、出血的症状。混合痔手术后1个月大便还是疼痛，可能是混合痔手术创面未完全愈合。对于混合痔，常用的手术方法是外剥内扎术，将外痔部分切除，内痔部分结扎。术后会留有伤口，伤口愈合一般需要1个月，部分患者愈合时间更长，如久坐可压迫伤口而缺血。部分患者混合痔较严重，为环状痔，术后肛门周围皮肤缺损较多，愈合时间需要更长，如需要4-6周或8周，甚至更长时间，创面才能完全愈合。部分患者术后肛周内括约肌痉挛，肛门周围皮肤缺血，还会留有伤口，形成小溃疡，类似于肛裂经久不愈。此时可以用促进伤口愈合的药膏，如活血的溃疡药膏或其他促进伤口生长的药膏。

痔疮是临床上常见疾病，分为内痔、外痔、混合痔，混合痔的手术方法较多，包括套扎、注射、外剥内扎术和PPH手术等，术后可能会引起并发症如水肿等。混合痔手术3个月后，水肿大部分已经消失，可能会在肛门周围留有皮垂或较硬的肿块，如果有水肿，应注意是否严重。混合痔手术后，水肿是较常见的并发症，多见于术后蹲便时间较长、坐浴时间过长、用力排便等，由于肛门周围组织较疏松，用力排便时压力较高，易出现组织水肿，随着时间延长会逐渐消失。一般在3个月左右，大部分水肿会消失，即使留下皮垂或肿块，也不会有明显症状。若皮垂和肿块没有症状，可以不用处理，不需要用药物治疗，也不需要做手术。如果影响生活或心理，也可以再次把肿块，即水肿的皮垂做小手术切除，一般在局麻下即可完成。

临床上便血较为常见，便血一般由肛管直肠疾病所引起，无痛鲜红色血便的主要原因如下：1、内痔：是无痛性喷射状出血，或者便前、便后滴血，通常大便与血没有混合；2、直肠炎症：便血呈鲜红色或略显黑色，大便与血可以混合，也可以分开，但通常没有便前滴血，或者喷射状出血；3、直肠腺瘤：便血也呈鲜红色，便与血没有混合，需要进行肛门指诊或肛门镜检查，从而与内痔进行区分；4、其它原因：便秘患者使用开塞露后，较容易造成直肠损伤，直肠损伤后可出现少量或者大量便鲜红色血液。如果要明确便血原因，需要做结肠镜或者直肠镜检查，以防误诊。因为临床上，直肠癌便血颜色虽然不是鲜红色，但通常易与内痔、直肠炎等便血情况混淆，需要在门诊就诊，加以区分。