蒋富斌

类风湿存在两种基本病理改变，即滑膜炎、血管炎。滑膜炎会导致关节肿胀、疼痛，如果控制不当会导致关节畸形、残毁。类风湿血管炎是关节外的表现，全身到处都存在血管，如果控制不佳，血管炎发作会导致类风湿肺血管炎、类风湿肺间质改变、类风湿心，冠脉血管炎、类风湿肾血管炎、类风湿皮肤血管炎，即破溃、紫癜等。 类风湿如果不能得到有效控制，导致类风湿血管炎是很严重的疾病。一旦确诊为类风湿血管炎，治疗上面一定要进行强化治疗，使用的药物需比正常剂量要高、强度要大、治疗时间要长。并且每1-2个月要进行病情评估、调诊治疗方案，经规范、长期治疗可以达到临床完全缓解。

如果是典型的类风湿性关节炎，依据1987年国际分类标准七条中的四条，很快就能诊断，在一天内就可以确诊。若为早期不典型的类风湿性关节炎，依据2010年国际类风湿分类标准，10分里边只要达到6分即可，一周之内基本上都能确诊。类风湿关节炎，是小关节、多关节、对称性、慢性、进行性至全身性的自身免疫性疾病。不可认为一个关节疼或者几个关节疼就是类风湿性关节炎，或者类风湿因子阳性就是类风湿，上述都是错误的观点，一定要根据分类标准去确诊。 风湿免疫科医师根据分类标准确诊，可将该病分为早期、中期、晚期，是轻度、中度还是重度，活动不活动，是好治还是不好治，有没有并发症，是不是并发关节损害、并发肺间质改变、并发血液系统损害。类风湿到什么程度，有什么并发症，该采取什么样的办法治疗。因此需要分层如细、分门别类，然后病药相当。确诊类风湿的目的，一定要分清早中晚、轻中重，对症治疗，药症相当、药病相对。

类风湿关节炎是全身性疾病，为小关节、多关节、对称性、慢性、进行性、自身免疫性的疾病。小关节大多是指腕关节以下的小关节，多关节最起码是三个关节以上。以手关节为主的关节肿胀，疼痛也需要进行全身治疗，虽然以手关节表现为主，但仍为全身疾病的局部表现，因此要治疗全身疾病。 经过3-6个月等足疗程的治疗，若全身关节症状大多消退，手指的某一个或者几个关节仍然肿胀、疼痛，较为顽固，则可进行局部治疗。可选择局部关节腔灌注，药量小、药力集中、起效迅速。但即使关节肿胀、疼痛全部消失，也一定要再坚持治疗。然后药物减量、维持治疗数年，才能达到临床完全缓解。

无论是幼年型还是成年型类风湿关节炎，在有经验的风湿免疫科医师指导下，经过系统、规范、长期干预治疗，大部分类风湿关节炎都能达到临床完全缓解、长期稳定。 幼年型即为发病年龄较早，若对疾病进行早期诊断、早期干预治疗，尤其在早期、系统、综合、足疗程、序贯、强化方法干预下，即可达到临床完全缓解。临床症状完全消失以后应避免马上减药或者停药，一定要在有经验的医师指导下减药或者停药。 幼年型类风湿关节炎或者成年人类风湿关节炎，常呈反复发作，主要因素不完全在于医生，医患配合非常重要，并与类风湿的早期、晚期、好治、难治等也有很重要的关系。 一旦明确诊断为类风湿关节炎，医患配合、规范治疗、定期复诊，非常重要，大部分类风湿可以得到长期控制、有效缓解。虽然不能根治但是可以控制。

类风湿关节炎自我调理方法如下： 1、心理调理：患有类风湿后一定要从心理上接受，目前大部分类风湿只要早期、系统、规范去诊治，90%以上能有效的控制。因此从心理上要认可，患了这个疾病可以治疗； 2、治疗方法：用药一定医患配合好，药物不能随意增加或者减少。尤其用药1-3个月，并且坚持活动，每个月要进行评估病情、调整方案。待病情稳定后，每三个月左右评估病情、调整方案。目的是判断吃的药是否有效、是否有副作用、是否药病相当； 3、日常生活：对类风湿关节炎病人能自理的一定要自理，尽量不让别人帮忙。主动融入日常生活、融入社会。

类风湿没有得到有效的控制可以引起肾损害，常见的类型如免疫复合物型、坏死血管炎型、肾淀粉样型。得了疾病以后需要服药，长期服药也可以引起肾损害，比如非甾体类药可引起肾间质改变，包括免疫抑制剂用量大、用的时间长、用的不得当，也可以引起肾损害。肾损害一般分为两种，疾病性的与药物性的。如果是疾病性的，最好在早期还没有发生肾损害之前，早期、系统、规范、足疗程、序贯、强化管理疾病，基本上可以有效防止肾损害或者避免肾损害。 除了疾病导致的肾损害以外还有药物性肾损害，得了类风湿之后长期服药，尤其是非甾体类药，用时间长有一部分会导致肾间质损害，最后导致肾病综合征。因此最好在疾病还未引起肾损害之前，早期、系统、规范、足疗程、序贯强化管理。治疗过程当中，每1-3个月进行血常规、肝功能、肾功能、尿常规检测以评估病情，并调整方案，可以避免药物性肾损害。 如果上述时机均已错过，肾损害已经发生，则需由风湿科医生和泌尿内科医生联合，共同为病人制定治疗方案。争取达标治疗，即为没有副作用而有效的方案。

白塞氏病分为不全白塞、眼白塞、肠白塞、血管白塞和神经白塞，白塞氏病眼部症状发病率大概是50%-80%，以眼部为首发症状的大概30%-40%。眼部损害常见于葡萄膜炎、视网膜血管炎、视神经萎缩、眼底出血。一般表现为畏光、流泪、眼部充血、视物模糊、飞蚊症，甚至失明，致盲率大概是33%-44%。 白塞氏病一旦合并眼部症状，一定要早期、规范，甚至强化治疗，快速控制病情，以免致盲。

大部分反应性关节炎无需终生吃药。反应性关节炎起病时大多是因为泌尿系或者肠道慢性感染逐渐引起，肠道多为革兰氏阴性杆菌，而泌尿道是支原体、衣原体。如果早期发现，应用足够疗程的足量抗生素，可以杀灭病原微生物。 后期有免疫因素的参与，可能会引起关节疼、尿道炎、结膜炎等疾病，应用激素、免疫抑制剂即可压制过亢的病理免疫。而对于生理免疫，可以采用中草药调动机体本身固有的机能、改善体质，提高生理免疫力。经过数周或者数月系统、规范的治疗，疾病可以达到临床完全缓解，因此反应性关节炎无需终身用药。

大部分类风湿关节炎，尤其中早期甚至稍微晚期一点的类风湿无需特殊护理，自己的事一定要尽量自己干。 急性期关节炎比较疼痛的时候，以休息为主，尽量避免着凉。经过治疗后病情可逐渐缓解，关节的活动量可逐渐增加，全程要注意防寒、防潮、防过度运动、防跌倒；缓解期一定要增加功能锻炼，日常工作自己能做的尽量自己做； 到了晚期，尤其关节畸形、残毁，需要自己注意，更需要别人适当帮助。日常生活尽量自理，能自己做的还要自己做，纽扣可以换成拉链，走路的时候残毁的膝关节应该拄拐的则需拄拐，还要避免防寒保暖， 因此，晚期患者需要护理，而中早期患者不需要特殊护理，日常生活能自理的尽量不需要别人帮忙。

类风湿关节炎如果达标治疗，可以达到临床长期缓解，尤其是从2018-2019年。国内外部分学者认为类风湿经过系统、规范、长期治疗，如果达标、长期缓解逐渐减量，部分患者可以试着停药。但是大部分在临床上目前还不敢停药，小剂量维持长期缓解即可。 临床工作中总结了一套早期、系统、综合、足疗程、序贯、强化治疗，病情还可逆转至早期，因此越早治疗越好。疾病可导致全身多系统损害，因此要选择有效的方法系统、综合治疗。足疗程，就是足剂量、长疗程治疗疾病；序贯，就是治疗1-3个月要定期评估病情调整方案；强化，用常规的办法治疗无效则要超指南、超剂量强化治疗，用这种办法管理类风湿或者其它免疫风湿性疾病，可以达到临床长期缓解。