董海鹰

输尿管和肾盂部位的肿瘤在早期很难发现，如果要进行检查，超声检查是首选，但肿瘤可能要比较大，至少超过1-2cm才能在超声上看到，肿瘤在2cm以内时在CT上是比较模糊的状态。对于输尿管肿瘤，在泌尿外科有输尿管镜检查，但对于输尿管肿瘤是否进行输尿管镜穿刺检查目前很有争议。 对于输尿管肿瘤在临床上更依赖于影像学检查，如CT怀疑是肿瘤，可以再进一步做PET-CT检查，因为肾盂输尿管肿瘤类型基本上是尿路上皮癌， PET-CT比较敏感，如果普通影像学不能确诊，可以做磁共振或进一步做PET-CT来进行检查。针对肿瘤人群，PET-CT的特异性和敏感性都非常强。如果PET-CT也高度怀疑，可以进行手术切除，根据手术病理确诊是否为恶性肿瘤。

肾平滑肌脂肪瘤是良性肿瘤，肾脏肿瘤有很多种，良性如平滑肌脂肪肉瘤、错构瘤、纤维瘤，恶性如肾细胞癌。血管平滑肌脂肪瘤是良性肿瘤，在很多年之前外科医生手术标准是肿瘤大于7cm需要进行手术，但现在由于技术越来越成熟，不需要切除肾脏，只需要切掉肿瘤即可，现在认为4cm是手术标准。 如果肿瘤大小在4cm以内则没有问题，可以继续观察， 3个月到半年做一次超声检查，超声是泌尿系肿瘤的筛选和复查的方法。如果肿瘤比较大超过4cm，则出血的可能性更大，需要进行手术治疗。所以，4cm是手术和非手术的界定指标。

膀胱癌根治术后，病理分型在T2以上，即已经浸润到肌层，需要进行辅助治疗。还有一部分人群可能发现时已经是晚期，即除了膀胱以外，其它地方也有肿瘤，晚期膀胱肿瘤不能进行手术。所以这两类人群都需要用化疗治疗，化疗选择是吉西他滨加上铂类药物。一般一个疗程需要8天，因为吉西他滨需要第1天、第8天来用。中国医生更加愿意选择的是第1天、第8天的3周方案，即第1天用吉西他滨，第8天用吉西他滨，下次用是第22天，中间有14天左右的休息时间。

早期肿瘤如果是肌层浸润性，建议进行全切治疗。现在大家越来越重视生活质量，所以有很多患者想保留膀胱。建议的方案是化疗以及放疗再化疗，经过治疗后有一半或一少半的病人，可以保留膀胱。另外任何肿瘤在晚期都无法治疗痊愈，化疗仅仅起到延缓作用，即使化疗能使肿瘤完全消灭，也都是暂时现象。所以有指标叫PFS，即无疾病进展时间，其实是肿瘤缓解时间，缓解越长对于患者获益最多。所以对于晚期的肿瘤，化疗仅仅是控制疾病的手段，是能延长生存期的手段。但对于晚期肿瘤不可能治愈。 所以针对晚期肿瘤，可以选择的治疗方法很多，因为化疗有一线、二线及三线治疗，同时还有PD1治疗、PDL1治疗，免疫治疗联合靶向治疗。美国FDA已经批准靶向治疗，即阿法替尼，对于突变膀胱癌有效率可以达到40%左右。介入治疗DSA是通过血管栓塞来达到控制肿瘤的目的，属于局部治疗。而化疗或免疫治疗、靶向治疗是全身治疗，对于肿瘤患者而言，在疾病的各个阶段要经历局部治疗、全身治疗，才是完整的病程。其实局部治疗更多针对有症状的患者，如有血尿或肿瘤比较严重产生压迫症状，或肿瘤比较大。局部治疗的前提是无法耐受手术、无法耐受全身治疗，才会选择介入治疗来缓解患者的症状。所以动脉栓塞治疗目的是缓解症状，达到肿瘤局部控制的效果。膀胱癌根治术后的患者，会做动脉栓塞的辅助治疗，对远期的肿瘤控制可能会有意义。所以介入治疗其实在泌尿系肿瘤中应用较多，也是非常有意义的治疗手段。

泌尿道肿瘤如果出现皮肤转移，常指皮下结节转移，说明肿瘤已经发展为晚期，为全身疾病。要通过全身系统性治疗，即全身化疗、靶向治疗或靶向联合PD-1治疗，转移患者、晚期一线治疗患者或根治术后出现复发转移的患者，首先推荐临床试验。 没有临床试验条件需要进行全身治疗，首选化疗，如果患者无法耐受化疗，选PD-1来治疗。现在有临床研究PD-1联合乐伐替尼，有效率很高，对于尿路上皮癌，可以达到50%-60%的缓解率。对于晚期尿路上皮癌有最新的EV联合PD-1治疗，有效率可以高达70%以上。对于晚期肿瘤的治疗原则是全身治疗为主，如果不能进行全身治疗需要提供最佳支持治疗。

肾盂肿瘤早期没有症状，可能偶尔会有血尿，一定要引起重视。一旦有症状，已经发展为晚期，可出现血尿、腰痛或骨转移等症状。所以肾盂肿瘤常常一发现便是晚期，或因为长时间的血尿未引起重视，所以没有得到及时有效的治疗，进而出现全身转移，导致出现预后不良。 患者通常会做全身PET-CT检查，明确是否出现转移以及转移的部位，同时还可以通过穿刺做病理诊断。如果是转移性尿路上皮癌，可以通过化疗、免疫治疗或联合治疗进行救治。

膀胱平滑肌瘤需要手术治疗，同时可以辅助化疗、放疗以及免疫治疗。对于肉瘤，如果做了手术，术后要定期随访，要定期复查，不能等到出现症状再去医院。 所有肿瘤患者在做了手术之后，肯定都要进行定期随访，在2年之内每3个月到医院复查一次，超过2年可以每半年复查一次，若患者已经出现症状，包括出现骨转移、腹腔盆腔转移、梗阻、疼痛等症状，这种情况下预后非常差。

膀胱肿瘤确诊的金标准是病理诊断，同时病理诊断是所有肿瘤确诊的金标准。但从膀胱镜仅仅取一点组织不能代整个膀胱肿瘤，因为肿瘤有非常高的异质性，即肿瘤在每个部位的特性不同。 膀胱肿瘤如果只有2cm或3cm，且每一点的特性都不同，所以仅仅通过膀胱镜的病理结果肯定不能代表整个肿瘤。如某一点也许是非浸润性肿瘤，但其它点则可能是浸润性肿瘤。肿瘤有异质性，且肿瘤原发灶和转移灶的性质不同。

膀胱肿瘤最常见的检查方法是超声检查，泌尿系肿瘤最基本的筛查方法也是超声，无论是肾脏肿瘤、输尿管肿瘤还是膀胱肿瘤、睾丸肿瘤，都能通过超声发现。由于超声检查要求患者憋尿，会影响后续检查时间，所以体检没有肾、输尿管及膀胱超声检查。 待患者出现症状后，即出现有血尿、腰痛，甚至能摸到东西时，便已经是中晚期。所以超声是第一步检查，确认为肿瘤之后一定要做增强CT或磁共振，若需要明确性质可以通过膀胱镜检查，最后进行病理确诊，这是膀胱肿瘤检查的基本步骤。

肉瘤的症状和普通肿瘤一样，在早期不会有任何症状，除非做超声体检，发现膀胱内有肿瘤、占位，进而再去做膀胱镜检查，将肿瘤切除。肉瘤在影像学上与正常浸润性尿路上皮癌不同，恶性肿瘤有癌和肉瘤，不同的组织来源称呼不一样，如膀胱癌90%-95%的成分是尿路上皮癌，而肉瘤来源于间叶组织。生物学特性也不同，肉瘤的恶性程度要比癌的恶性程度更高。 所以对于肉瘤，即使进行根治手术，在手术之后，复发转移的时间会更加短，且会很快出现术后复发转移，最有效的治疗方法是全身化疗，通过全身化疗药来控制肿瘤发展。但肉瘤的预后非常差，生存期比较短。