葛晖

胸膜有两层非常薄的膜，一层叫脏层胸膜，脏层胸膜是衬在两侧胸腔紧紧包裹肺组织；还有一层叫壁层胸膜，壁层胸膜是贴在两侧胸腔的胸壁上。这两层胸膜之间有一个潜在的腔隙，就叫胸膜腔。部分胸膜疾病会发生在脏层胸膜、壁层胸膜或胸膜腔。 若胸膜腔里出现积液叫胸腔积液；若胸膜腔里出现气体就叫气胸。胸膜腔内出现胸腔积液与很多疾病有关系，如胸膜的炎症等会出现胸腔积液。若胸膜出现外伤或者是疾病引起的损伤出现破裂，比如脏层胸膜包在肺组织表面；若肺组织上有病变正好就破坏胸膜，可能会出现漏气造成气胸。另外，胸壁受到外伤直接导致胸膜出现撕裂和大气相通，亦可造成漏气形成气胸。

若出现一侧的胸膜增厚粘连会提示该侧可能以前出现过胸腔积液，但是可能没有注意，没有及时的处理。部分胸腔积液因为量比较少，可能没有处理，则会形成粘连、增厚。若以前是右侧有胸腔积液，可能会在右侧出现胸膜的粘连、增厚。这种情况多见于结核性胸膜炎，尤其是年轻人，开始可能有一点胸疼，但没有在意，没有及时的就诊。 因为年轻人的免疫功能较好，没有通过治疗可能也会痊愈。但是这种痊愈会造成一定的胸膜粘连、肥厚。若胸膜的粘连、肥厚比较局限，不会影响日后的呼吸功能，也不需要特殊的处理。

正常人的胸腔里有很少量的液体，大概在5-15ml左右，主要是在平时呼吸时起润滑作用，避免两层胸膜出现摩擦。另外，其还有利于肺的膨胀以及减少肺的做功。 正常的胸腔积液并不是静止的状态，其实24小时内会有胸腔积液不停地渗出到胸膜腔，在胸膜腔又有积液的重吸收，所以才不会造成胸腔积液的增加。一旦破坏了这种平衡，出现渗出增多或重吸收减少都会造成胸腔积液增加，就会出现胸腔积液。

在胸腔积液的诊治过程中，可能会在抽出来的胸腔积液内看到絮状物。这些絮状物往往提示胸腔积液可能是渗出液，并且渗出有纤维素。若出现絮状物比较多，也就是渗出的纤维素比较多，则胸腔积液容易出现机化。胸腔积液平时是游离的液体，一旦出现纤维素比较多就容易形成粘连，就像浆糊一样粘住了。 若出现机化的情况，胸腔积液有可能就不容易吸收。出现这种情况，可能会给患者做特殊的处理。若患者的胸腔积液量很多，其内又有很大的机化，这种情况可以往里打解除粘连的药物来减少机化，尽可能减少积液量以恢复肺功能。若是特别少量的纤维素，有时候不容易吸收，但之后会形成少量的粘连及胸膜肥厚。因为这种情况很局限，不会严重影响肺功能，所以不用特殊的处理。

胸腔积液形成包裹性积液是一种特殊的表现，也和引起胸腔积液的病因有关系。形成包裹性胸腔积液没有特别准确的时间，主要是与造成胸腔积液疾病的性质有关系。在漏出液中，往往不会形成包裹性胸腔积液。形成包裹性胸腔积液大部分为渗出液，尤其是脓胸的患者，有时患者发病后1-2天来就诊就是包裹性胸腔积液。其次结核性胸膜炎，若治疗时间比较长，治疗效果不佳，也会形成包裹性胸腔积液。 另外，若恶性胸腔积液的治疗周期很长，不易吸收也可以形成包裹性积液。包裹性胸腔积液主要是和渗出过程中形成的纤维素有关系。所以最容易出现包裹性胸腔积液的还是脓胸、肺炎波及到胸膜出现的积液、结核性胸膜炎，另外恶性胸腔积液也会出现包裹性胸腔积液。

关于胸腔积液是否严重，其实和左右侧没有关系。 胸腔积液的严重性主要是与胸腔积液的量有关，若是大量胸腔积液，即便是良性病变，可能也会对肺组织、心脏、大血管造成压迫，患者会出现明显的呼吸困难。 若两侧同时有胸腔积液，量都比较大，甚至患者可能会出现呼吸衰竭。所以，胸腔积液严重性是和积液量及引起胸腔积液的疾病有关系。良性疾病大部分在全身治疗的同时加上局部治疗，往往预后比较好。 相对比较严重的是恶性胸腔积液，是恶性肿瘤转移到胸膜出现的胸腔积液。针对恶性肿瘤来说，相对比较严重。

少量到中等量的胸腔积液不至于影响生命体征，不是很严重，通常不会出现特别严重的风险，胸腔积液是否危险、对生命有没有影响，确实和胸腔积液的量有关系。其实正常情况下胸腔里有很少量的积液，大概在5-15ml，在呼吸时起润滑作用，并且有利于肺扩张。 胸腔内的液体过量造成胸腔积液，若积液的量为300-500ml，叫少量胸腔积液，积液量为500-1000ml叫中等量胸腔积液，积液量大于1000ml就叫大量胸腔积液。若出现大量胸腔积液，会对肺组织造成压迫，甚至一侧的整个胸腔内都是积液，肺组织完全被压迫，这时患者会出现非常严重的呼吸困难。若长时间不缓解肺的压迫症状，确实可能会有生命危险。

患者可能在整个的治疗过程中都会担心，尤其是害怕做治疗时会出现疼痛。其实疼痛是非常影响每位患者的体征。针对于胸穿，穿刺时常规都要用利多卡因进行皮肤和局部的浸润麻醉，而在穿刺过程中，到达胸膜的位置时更重点做浸润麻醉。因为在壁层胸膜有感觉神经末梢，若麻醉不佳，在穿刺过程中患者可能会感觉明显疼痛。因为在整个麻醉过程中都做好包括皮肤、皮下，甚至到壁层胸膜的浸润麻醉，所以在穿刺的过程中患者基本上不会感觉到疼痛。

胸腔积液的吸收问题还是与其治疗上及引起胸腔积液的原因有关，因为胸腔积液本身不是单独的疾病，是由许多疾病引起的一种临床表现，所以其治疗要涉及到原发病的治疗。临床上常见的胸腔积液无外乎是漏出液或渗出液。漏出液相对比较简单，可能涉及到心脏的原因、肝脏的原因、肾脏的原因以及营养不良的问题等。渗出液相对较复杂，在我国年轻人中常见的原因包括有结核性胸膜炎以及肺炎引起的胸腔积液。中老年出现的胸腔积液可能以恶性胸腔积液为多。胸腔积液的吸收主要还是和原发病的治疗相关。对于漏出液，治疗原发病以后大部分的胸腔积液不用特殊处理就会吸收。 渗出液中包括结核性胸膜炎、肺炎引起的胸腔积液等，主要也是针对于原发病的治疗，如抗结核治疗、抗感染治疗。若结核性胸膜炎的胸腔积液比较多，也是要做局部的处理，要进行胸腔的抽液。另外，对于大部分的恶性胸腔积液，在治疗原发病的基础上都要进行局部的胸腔积液治疗，要进行胸腔的抽液来帮助吸收以缓解症状。针对于肺炎引起的胸腔积液，在抗感染治疗的同时大部分会自己吸收。漏出液在治疗原发病的同时大部分也会自行吸收。但是渗出液，尤其是结核性胸膜炎和恶性胸腔积液，可能不能自行吸收，都要进行局部的处理。

胸腔积液的吸收主要是涉及到治疗的问题，在胸腔积液的治疗中，还是和产生胸腔积液的原发病有关系。若单纯胸腔积液很少量，如肺炎引起胸腔积液，在抗感染治疗时无需单独处理胸腔积液可能就会吸收。 对于漏出液，如心源性、肝脏、肾脏疾病、营养不良引起的胸腔积液，往往是在治疗原发病的同时胸腔积液也会吸收，大部分不需要做局部胸腔积液的处理。 需要干预的往往是结核性胸膜炎导致的中等量以上的胸腔积液，至少500ml以上，这种情况在全身抗结核治疗的同时可能要对胸腔积液进行抽液治疗。另外，对于恶性肿瘤转移出现的胸腔积液，因为往往量比较大，所以在抗肿瘤的同时要做局部的抽液来处理。 所以，促进胸腔积液的吸收，主要还是和治疗原发病有关。若原发病控制得比较好，再加上局部的治疗，可能更能促进其吸收。