胡清林

乳腺增生和乳腺结节不同，但两者有交叉的内容。乳腺结节既可以包括增生样结节即乳腺增生、乳腺囊肿或者乳腺纤维瘤，也可能包括乳腺癌。 乳腺增生是正常乳房的增生和复旧不全所引起的乳腺结构改变。临床上乳腺结节有可能是增生样结节，也有可能是腺瘤或者乳腺癌。乳腺增生和乳腺结节如果表现出有包块，还是建议做手术活检，明确是增生性结节，还是乳腺癌或者纤维瘤。

甲状腺全切是大手术，因为是四级手术。甲状腺在颈部，而且周围有比较重要的神经，如喉返神经、喉上神经，也有重要的血管，如颈总动脉、颈内静脉。 此类手术在手术风险的规避上，如果能很好的保护神经、保护甲状旁腺，不损伤血管，大手术可变成小手术。手术没有大小，需根据是否出现现并发症判断。甲状腺手术都是四级大手术，在临床上其手术难度和手术风险均较高。这一类手术一定要到有资质的医院或找有资质的医生去做，这样才能比较安全。

甲状腺的分类标准通过超声表现分六大类。第1类是正常甲状腺；第2类即甲状腺囊肿；第3类是甲状腺的腺瘤；4类有可能是甲癌，4类又分4a、4b、4c；第5类则高度怀疑甲状腺恶性肿瘤；第6类基本做过穿刺证实为恶性肿瘤。超声甲状腺结节主要有如下特点： 1、如果结节的纵横比大于1时，高度怀疑其为恶性。如果是小于1时，其良性可能性更大； 2、肿块低回声，边界不清楚，恶性可能性比较大；如果边界清楚，良性可能性更大； 3、存在微小钙化，如果出现微小钙化要高度怀疑恶性风险。一般分类4类以上需做穿刺，以明确良恶性。

甲状腺检查无非考虑两个方面，具体如下： 1、甲状腺功能有无异常：如果要检查甲状腺功能有无异常，需要抽血查甲状腺的功能，比如通过抽血可以了解有无甲状腺功能亢进，有无甲状腺功能低下，有无桥本氏甲状腺炎； 2、甲状腺有无结节：可以是甲状腺腺瘤，也可能是甲状腺癌，需要进行彩色超声检查。如果结节比较小约为1cm以内，超声分类在3类以下，可以半年左右复查1次。

甲状腺腺瘤手术的风险主要根据甲状腺腺瘤大小判断，具体如下： 1、如果是10-20cm的甲状腺大腺瘤，有可能对气管有推压，这一类手术风险较大，有可能引起喉返神经位置改变，导致气管软化，无法拔管； 2、如果腺瘤比较小，穿刺结果又是良性，可选择微波消融，这种微创手术基本不会出现风险； 3、如果腺瘤是2-4cm或者4cm左右，此类情况采取传统开刀手术，也可能出现喉返神经损伤。但是，目前这种风险比较低。 因此，总体来说甲状腺腺瘤手术比较安全。

甲状腺结节如果有钙化，根据其为粗钙化还是细钙化判断结节性质。通常如果是细钙化，临床怀疑恶性风险比较高，粗大的钙化或腺内钙化、腺外钙化，多是良性可能性较大。如果发现钙化需要做手术，术前一定要先做穿刺明确其良恶性。 如果怀疑患者是恶性病变，周围淋巴结也有转移，这一类患者还需做CT检查明确钙化结节对周围有无压迫。此外，部分钙化患者还要查甲功、降钙素、PTH等，需要排除其它疾病的可能性。

甲状腺穿刺有两种，一种是细针穿刺；另一种是粗针穿刺。细针穿刺即类似5ml的空针针头粗细。此穿刺术后只需局部压迫15分钟，就不会有大的问题。如果做粗针穿刺，其术后注意事项如下： 1、穿刺后注意观察1个小时左右； 2、如果是超声引导下穿刺，1个小时以后再复查粗针穿刺部位周围有无血肿，有血肿的患者，主要靠压迫后冰敷缓解。 临床较多使用细针穿刺，粗针穿刺相对比较少，粗针穿刺仅用于怀疑是甲状腺淋巴瘤一类的病变。所以，采用粗针穿刺时临床上应该引起重视。

甲状腺结节一般分六类，1类为正常；2类是囊肿；3类多是腺瘤，即1、2、3基本为良性病变，不需要特别紧张。如果超过4类则需要进行穿刺，以明确良恶性。5类通常提示恶性病变，需要做手术。6类基本已经证实为恶性病变。 所以患者3类结节通常问题不大，注意半年左右超声复查就可以。如果3类的结节很大，比如超过4cm，周围有压迫症状，比如有吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状很重时，也需要进行手术干预。

甲状旁腺需要做手术的疾病无非是两大类，一类是原发性；另一类是继发性。原发性疾病只切除增生或肿大旁腺，这一类患者一般切除以后，术后出现并发症的几率比较低。继发性的甲旁亢患者，治疗有三种手术方式，具体如下： 1、切除三个增生的旁腺，加半个增生不明显的旁腺； 2、甲状旁腺四个全切； 3、将四个甲状旁腺都切除以后，取比较正常的旁腺做少量移植。 这三个手术最终结果不相同，如果是做三个半切除，术后甲状旁腺继发甲旁亢增生，复发率比较高。如果做四个旁腺全切，术后发生低钙的概率也比较高。继发性甲旁亢目前多选用全切加移植，而且是经济实用的手术方式。基本手术切完以后，PTH至少是正常1/4以下。

甲状腺癌有四种病理类型，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。 甲状腺晚期如果是乳头状癌，做淋巴结的清扫以后，不管是中央区还是侧区，预后均较好。如果是未分化癌，引起气管的狭窄，患者没有办法呼吸，可做姑息手术，以解决患者呼吸道的梗阻，但即使这样，患者的预后也比较差。所以，甲状腺癌晚期的治疗效果好与坏，与病理类型密切相关。