胡清林

如果甲状腺癌是乳头状癌或滤泡状癌、髓样癌，可能侵犯气管，局部做气管切除、吻合，可以根治，效果较好。 如果甲状腺癌是未分化癌，引起的气管浸润，即使有做手术的机会，效果也不好。因为未分化癌容易出现远处转移，容易逐步出现复发。而且在这种情况下，未分化癌侵犯气管，如甲状腺癌引起气管狭窄，患者没有办法呼吸，才考虑手术治疗。如果未分化癌侵犯气管，通常不主张首选手术治疗。

乳腺纤维瘤临床比较常见，确诊方式是通过病史、体征、超声检查。病史多是发生在青年女性，特别是20-25岁这一类人群，主要的表现是无痛性包块。这一类患者在查体过程中可以摸到滑动、移动性比较好、边界比较清楚、也没有压痛的包块。如果摸到包块或包块比较小，需要做乳腺超声检查。 一旦发现乳腺纤维瘤，根据患者的特点，有的需要做手术，如果很小则可以先观察。所以，乳腺纤维瘤最后确诊有三个方式，即发现无痛性包块；摸到边界很清楚，活动度较好、较光滑、没有压痛的肿块；超声提示为3类结节。

乳腺增生的硬块一般是因为乳腺导管囊性增生或扩张，内部有分泌物淤积而引起。这种结节大小不一，质硬和周围组织界限也不清楚，通常可以推动。乳腺增生通常与月经有关，经期前包块可能变大、变硬。月经以后包块可以变软、缩小，但是一般不会自然消失。 如果出现孤立、质硬、边界不清楚的包块需引起重视，建议进行机芯彩超筛查，主要是要排除乳腺癌。此外还需注意，此类增生样结节如果已经有明显包块，单纯服药无法消除，需手术治疗，可以做微创手术，也可以做传统的开放手术治疗。

乳腺增生的患者临床就诊时最好至乳腺专科就诊，其中也包括乳腺科或者乳腺外科，部分地区没有乳腺专科，可以挂普外科。当然，乳腺炎或者乳腺增生还可以就诊于中医科室。如果怀疑患有乳腺癌一定到乳腺科就诊。 通常在三甲医院中均设置有乳腺专科、乳腺科或乳腺外科，或在普外科设立乳腺组。因此，注意不要挂错科室，反复折腾比较麻烦。

乳腺导管内乳头状瘤常发于40-50岁的人群，通常都是发生在乳晕旁边的大乳管壶腹部。这一类患者通常表现为乳头有溢液，特别是血性溢液。因为是导管病变，所以要求将有病变的导管做手术切除。 在手术过程中，一般术前要做定位，即要切除整个有病变乳管，特别是有家族性乳腺癌病史的患者，更应该引起重视，一定要做手术切除。切出标本一定要送病检，虽然90%以上都是良性病变，但是有6%左右的患者有可能是恶性病变。所以，这一类的患者术后一定要送病理检查。

乳腺的微创手术现在有两大类，具体如下： 1、乳腺旋切：将乳腺良性结节通过旋切取出； 2、乳腺微波消融：通过高温发生凝固性坏死达到变性。 乳腺微创旋切是将包块取出，微波消融是让包块粘合变性，但是没有取出，这是两者的差别。这两类手术做完以后住院时间都比较短，微波消融可能需住院3天左右，旋切术后需要住院3-4天。此外，两种手术术后均需加压包扎。

乳头溢液指乳头主动或被动流出液体，如果是双侧均有乳头白色样溢液，可以是生理性原因。如果是正在生育期的女性，要排外意外怀孕的可能性。此外，乳腺囊性增生病，也可能出现乳白色液体。 如果是单侧溢液或者是哺乳以后溢液，单纯白色液体一般都属于良性。但是，如果出现双侧溢液又是非妊娠期，需进一步做检查，比如查泌乳素，排除垂体瘤或高泌乳素瘤的可能性。

甲状腺腺瘤手术的风险主要根据甲状腺腺瘤大小判断，具体如下： 1、如果是10-20cm的甲状腺大腺瘤，有可能对气管有推压，这一类手术风险较大，有可能引起喉返神经位置改变，导致气管软化，无法拔管； 2、如果腺瘤比较小，穿刺结果又是良性，可选择微波消融，这种微创手术基本不会出现风险； 3、如果腺瘤是2-4cm或者4cm左右，此类情况采取传统开刀手术，也可能出现喉返神经损伤。但是，目前这种风险比较低。 因此，总体来说甲状腺腺瘤手术比较安全。

如果甲状腺结节，比如是2类囊肿，3类腺瘤，一般比较小，超声形态也比较好，良性可能性较大，这一类情况都建议进行超声复查。因为良性肿块其实对患者的损害比较小。但是如果在短期内，比如3个月或半年复查1次，肿块总体积超过50%或宽超过20%，也需要做穿刺检查，主要是要明确肿块的良恶性。 所以出现结节一定要定期随访，根据变化情况判断其良恶性。

甲状腺穿刺有两种，一种是细针穿刺；另一种是粗针穿刺。细针穿刺即类似5ml的空针针头粗细。此穿刺术后只需局部压迫15分钟，就不会有大的问题。如果做粗针穿刺，其术后注意事项如下： 1、穿刺后注意观察1个小时左右； 2、如果是超声引导下穿刺，1个小时以后再复查粗针穿刺部位周围有无血肿，有血肿的患者，主要靠压迫后冰敷缓解。 临床较多使用细针穿刺，粗针穿刺相对比较少，粗针穿刺仅用于怀疑是甲状腺淋巴瘤一类的病变。所以，采用粗针穿刺时临床上应该引起重视。