章建全

甲状腺肿瘤微波消融的适应症比较宽泛： 1、几乎所有的良性结节都可使用，比如结节性甲状腺肿、腺瘤、甲状腺的胶质性囊肿和桥本氏炎症。结节性甲状腺肿，顾名思义，是甲状腺组织里面长满大大小小数量不等的结节，结节并不是肿瘤，由于结节数量增多，甲状腺体积增大，所以称之为结节性甲状腺肿，结节细胞大部分功能不正常，处于低下，所以会引起甲状腺功能不足；功能性腺瘤有少部分甲状腺滤泡性腺瘤是功能自主性的，会引起甲亢；甲状腺胶质性囊肿是甲状腺这个器官所特有的常见结构，当很小的时候属于生理性，并不具备一些临床症状。但是如果里面发生了出血，胶质越聚越多，就会产生压迫效应，甚至发生疼痛等明显的临床表现；桥本氏炎症大部分情况下表现为弥漫性疾病，但少部分情况可以形成肿块样改变，从而使得患者有结节样的压迫感。以上是大部分的良性结节，强调3点，第一功能性，第二是症状性，第三是隆突性。有功能的、症状的、隆突的，引起美容方面影响的，就具备治疗的必要性。在治疗里面还有4个特殊人群，分别为特殊的年龄、特殊的体质、特殊的治疗史，还有特殊的发育史。特殊的年龄，是指小孩、老人。特殊的体质，是有一部分患者天生具备疤痕体质，如果开刀则很可能在颈部留下明显的疤痕。特殊的治疗史，这部分患者有可能之前曾经因为甲状腺结节开过刀，甚至不止一次的手术，但是手术以后又产生了新的结节。再就是特殊的发育史，甲状腺结节可以没有发生在正常位置上，而是发生在其它的解剖位置上，甚至是唯一的一点点甲状腺组织上，这种情况下热消融治疗是非常适应的手段。几乎所有良性结节都可以来进行微波消融； 2、甲状腺功能亢进：通俗讲是甲亢，可以由弥漫性甲状腺肿大引起，也可以由甲状腺腺瘤，甚至是结节性甲状腺肿引起，这一类的疾病都可以采用消融的方法。对于甲亢，一定是在内科正规治疗发生药物失效以后，需要外科手术进行干预的时候，采用微波消融替代手术以减轻患者的创伤； 3、甲状腺乳头状癌：是比较常见的恶性肿瘤，对于早期、微小、淋巴结没有转移的肿瘤，都是最佳的适应症，但是通过多年来的临床研究发现，对于已经有淋巴结转移的乳头状癌，消融治疗也同样合适。

甲状腺肿瘤微波消融的禁忌症主要有以下几种： 1、若结节与气管、食管、神经、大血管发生严重粘连，而不能够有效分离的情况下，不能够进行微波消融，因为在消融的同时，必须把上述重要结构加以有效的保护。否则发生严重粘连时，得不到有效保护，消融治疗就不合适； 2、结节本身具有严重的致密钙化，以至于穿刺针无法进入结节内部，穿刺针进不了结节内部，消融就不能进行，不仅达不到有效的效果，还会造成结节以外其它组织误伤； 3、当结节位置比较特殊或者比较深，而没有安全穿刺路径的情况下，也不适合进行穿刺消融； 4、对于甲状腺淋巴瘤疾病，非常不主张消融治疗。有的情况下甲状腺淋巴瘤会潜藏在桥本氏炎症当中，必须在术前进行严格的穿刺活检，排除淋巴瘤以后才能够进行消融治疗； 5、甲状腺的未分化癌和甲状腺的髓样癌：都具有高度的侵袭性，极其容易复发，消融治疗以后，病灶可在短期内迅速原位复发，并向远处转移而无法控制； 6、当患者正在服用保健品，服用活血化瘀药物或者是本身就有严重的凝血功能障碍时，也不适合做消融。

甲状腺肿瘤微波消融是一种非常确切、可靠的治疗方法，可以从以下两个角度来考虑： 1、近期疗效：通过热消融，肿瘤区域的细胞可迅速发生凝固，从而很快进入死亡状态，死亡以后机体就会发生自动的损伤修复，对坏死的组织和细胞进行攻击、吞噬、清除。消融以后完全失活的肿瘤细胞不会再生长，故近期疗效突出； 2、中远期疗效：坏死的组织随着机体免疫吞噬的不断进展，最终体积会越来越小，直到最终消失。而正常的甲状腺组织能够被很好地保留下来，甚至有一部分人正常的腺体组织会替代掉原有的病灶，从而发挥很好的功能。

甲状腺肿瘤微波消融术后是否复发具体情况如下： 1、甲状腺良性结节：通常在结节达到一定大小以后，才考虑进行消融治疗。较小的肿瘤因为没有什么症状，而不去治疗，对于4-6cm以上的大结节，在消融治疗前，会给患者提前讲好，一次消融可能不够，需要分2次，如果真的分了2次做，不能算作复发，它不属于复发，而是因为病情的需要、安全的需要，分成2次做治疗。对于4cm以下的良性结节，通常一次性可以解决掉，很少有复发，除非在边缘部分及位置比较隐蔽的地方，偶尔有很少的部分残留，这部分残留不会再形成大块的结节，所以通常没有再次治疗的需要；甲状腺良性结节消融治疗以后，甲状腺的其它地方可以产生新的结节，与治疗以后的复发也无关。因为甲状腺器官特别喜欢长结节，一个老的结节被治疗了，又会有新的结节产生，所以总体而言良性结节，要做好分次消融的准备，一般而言不大会有复发； 2、甲状腺恶性结节，因为它是癌，是恶性肿瘤，而发生转移和复发是恶性肿瘤的天性。通常微小癌一次消融，必须强调一次性，不能进行恶性肿瘤分期消融。若术前判断恶性结节一次不能完全消融，就一定建议去外科手术切除。如果肿瘤消融以后，在其它的部位发生了新的恶性病灶，就归为复发，甚至可能在治疗的时候淋巴结还没有转移，但是消融治疗以后一段时间，淋巴结发生了转移病灶，称为是复发和转移，对于甲状腺乳头状癌，复发不可避免，没有复发和没有转移的这种治疗方法是不科学、不真实的，因为与治疗方法关系不大，更主要的是取决于病情。对于微小癌，单个的、体积小的、没有侵犯甲状腺包膜的、没有淋巴结转移或者是发生在女性的，通常复发率很低，经过十几年的研究，几百例的样本，这类患者早期的复发率也就是不到2%，而对于多灶性的、结节比较大的、有包膜侵犯的、有淋巴结转移的或者是男性的，极其容易在消融以后发生复发，与外科手术切除非常相似。

甲状腺微波消融总体而言是微创手术，甚至是超微创手术，但是也不可避免会有并发症的发生： 1、声音嘶哑：是甲状腺热消融治疗过程中经常遇到的问题，可以分为3种类型，第一是快速的、短暂的声音嘶哑，基本上都是由局麻药利多卡因导致，在手术中很快就会发生，但是随着利多卡因的代谢，通常在20-30分钟左右，声音嘶哑可明显缓解，来得快去得也快； 2、粘连性声音嘶哑：在手术当中不会出现，而是在手术后第3-7天左右开始发生，之后大概会持续将近3个月，然后自动恢复，主要是因为消融手术区有炎性渗出物，且不以医生和患者的个人意志而转移，渗出物出来以后，就像胶水一样，会把甲状腺的包膜和喉返神经或者是喉上神经的外侧支粘连在一起，粘连以后由于外界机械力的影响，会对神经的电传导产生一定程度的妨碍，进而影响咽缩肌或者是声带的运动，导致声音嘶哑。但是随着粘连的缓解，通常在3个月的时候，声音嘶哑可自动解除； 3、烫伤性神经嘶哑：微波针直接把神经烫伤，从而导致长期，甚至永久的声音嘶哑。但在临床工作中，几乎不会发生，因为现在有非常可靠、确切的保护措施； 4、出血：手术当中用的是金属针具，在超声引导下，可以有效规避明显的血管，然而极其微小的血管当甲状腺肿瘤被消融以后，血管床发生重构，原来没有开放的血管，现在消融以后，会马上开放，如果不小心碰到这些血管，可以引起出血，通常出血量不会很大，通过手指压迫可以止住血，但是也有出血比较大的血管破裂口，需要在术中紧急处理，用微波针对破裂口进行热凝固，同样可以达到有效的止血。通常患者离开手术室之前，会用超声反复、仔细检查是否有出血，绝对不可以让有出血隐患的人离开手术室，甚至离开医院； 5、甲状腺功能指标的波动：在消融以后甲状腺功能指标的波动比较常见，因为消融手术当中，甲状腺激素可以通过穿刺针的针道，短时间集中释放入血，从而导致甲状腺T3、T4功能指标一过性增高。其次，甲状腺里面的球蛋白和过氧化物酶，可以通过穿刺针进入到血液，引起相应抗体的增高。但是，所有指标的异常波动，最终都不需要辅助干预，会经过一段时间自动恢复到正常范围之内，所以对这样的功能指标的波动，并不认为是一种并发症，而是机体自我调节的表现； 6、消融区发生快速的液化、破裂，最终在颈部形成类似于脓肿的改变。实际上甲状腺肿瘤的微波消融是绝对的无菌手术，而脓肿样的改变并不是真正意义上的脓肿，根本不是由细菌感染引起，而是由于消融区的组织在短时间内炎症过程非常剧烈。因为消融区的坏死组织通过炎症的过程，激活了体内的免疫细胞和炎症细胞，最终使得炎症细胞汇聚到消融区，把它吞噬、清除，所以炎症过程是无菌的过程，是必然要发生的过程，有一部分人发生得比较剧烈、比较迅速，坏死的物质来不及被清除掉，最终就在原有的部位形成了液化，类似于脓肿样的东西，如果不能及时排出，会引起皮肤的红肿，甚至破溃。

微波消融治疗甲状旁腺功能亢进的效果确切，原发性甲旁亢主要是因为血液里面甲状旁腺激素太高、血钙太高，从而给患者造成严重的机体损害和精神、心理的损害，治疗目标就是要快速让甲状旁腺激素和血钙降至正常范围。通过大量病例研究已经发现，微波消融能够在10分钟左右，让患者的甲状旁腺激素从很高的水平降到较低的水平，此时患者会感到原有的症状程度明显缓解。对于原发性甲旁亢，血钙和血液里面的甲状旁腺激素浓度是评价治疗效果的主要参数，而对于继发性甲旁亢，患者需要终身的依靠血液透析或者腹膜透析来维持肾功能替代，在继发性甲旁亢患者微波消融治疗以后，血液甲状旁腺激素也是大幅度迅速下降，但是经过一段时间以后，下降了的甲状旁腺激素又会逐步攀升、反弹，当然反弹的幅度不会达到治疗之前那么高，但是仍然会在比较高的位置。因此，如果要用甲状旁腺激素作为疗效的评价指标，患者就会出现原发性甲亢效果很好，而继发性的效果不好，实际上对于原发性的和继发性的甲旁亢，评价体系要有所不同，对原发性可以把甲状旁腺激素水平、血钙作为主要的评价指标，而对于继发性的则不能用甲状旁腺激素作为主要的评价指标，而应该用患者临床症状的缓解程度，以及缓解以后的稳定时长进行评价，才是贴合不同状态下甲状旁腺功能亢进的效果评估。

甲状旁腺肿瘤或者甲状旁腺增生，进行微波消融的过程是安全的，如同甲状腺结节，在消融治疗过程中，有超声影像的即刻、实时的引导，可以有效回避大血管、气管、食管等重要结构，不会因为手术本身而导致生命安全的风险。但是有一点需要注意，甲状旁腺功能亢进往往伴有严重的电解质紊乱，就原发性甲旁亢而言，患者大部分是因为有严重的高血钙，甚至已经发生了高血钙危象，消融治疗在纠正病灶的同时，降低血钙以后，反而可以引起严重的低血钙，低血钙可引起患者生命危险，所以要有充分的思想认识和术前预案。继发性甲旁亢患者，由于高磷低钙引起全身骨骼严重的脱钙，消融治疗以后也极其容易发生低血钙的风险，尤其体内发生酸碱代谢失衡，电解质紊乱比较严重的情况下，发生低血钙的风险比原发性的还要高，程度也要更高，往往可以导致严重的生命风险，除此以外整个消融治疗本身是安全的。如果医生在术前对患者的病情，尤其是高血钙的问题有正确的判断，做好预防的预案，消融治疗以后该让患者在医院留院观察一段时间，就一定要让患者在医院，不要轻易回家。如果患者回家以后出现了低钙相关的表现，一定要对患者进行有效的指导，明确快速补钙的方法，需要医生、病人之间良好及彻底的沟通。