程吕欢

腹膜后结核通常认为是由于腰椎结核导致的腰大肌冷脓肿或者髂窝脓肿。如果CT或者磁共振发现腹膜后、腰大肌旁、脊柱旁有明显的低密度或者高信号阴影，手术指征很明确，或者在腹膜后部分腰部可摸到明显包块或者明显窦道，也需要及时手术。这一类患者通常为单纯性脓肿的患者，腰椎本身有脊柱结核或者有骨质破坏的不属于这一类。 单纯腹膜后结核脓肿的患者，通常选择做肾切口入路，行脓肿病灶清除，术后放置引流管引流，能够取得比较好的效果，这一切的前提是在服用结核药的情况之下，抗结核药要规律服用。

结核性脓胸在胸外科临床上是比较常见的一种疾病。脓胸分为急性脓胸和慢性脓胸，急性脓胸经胸腔闭式引流，部分患者可以治愈。对于胸腔有分隔的急性脓胸或慢性脓胸，临床上通常采用胸膜纤维板剥脱术来治疗，使患者能够达到较好的预后。纤维板剥脱术能够将患者的肺表面的纤维板完整剥除，促进肺复张，壁层纤维板剥除以后，患者的胸廓受限得到解除，预后比较好，能够彻底治愈。 临床上部分患者由于就诊时间较晚，脓胸时间比较长，纤维板剥脱术后肺不能完全复张，还需要及时进行胸廓成形术等相应的手术处理。

绝大多数的手术后结核性脓胸患者，恢复都比较好，无明显后遗症。对于脓胸时间比较长，手术过程中发现肺组织质量比较差的患者，行脓胸纤维板剥脱术后，患者的肺组织有破口，术后可出现支气管胸膜瘘，这一类患者则会出现相应的后遗症。 出现支气管胸膜瘘后需要长期换药，对于患者生活的影响比较大。这一类患者术后长时间引流以后做了胸廓成形手术，这类手术会减掉很多根肋骨，对患者胸廓的外形，以及整个人体的外形影响比较大，这是脓胸手术之后比较麻烦的一个问题。

胸腔镜微创手术应用于纵隔肿瘤的手术治疗，最近几年普及较广，一般手术切口操作孔大概3cm左右，常规认为3cm左右及以下的纵隔肿瘤适宜微创手术切除。如肿块大于3cm甚至5-6cm，需要常规开胸手术。 当然，与术者的手术经验以及对胸腔镜手术的掌控程度、肿瘤良恶性、恶性肿瘤对周围组织是否侵犯、粘连是否致密、术中是否容易显露有关。如果医生手术经验丰富且术中容易显露病灶，4-5cm的纵隔肿瘤同样也可以用微创手术进行切除。

纵隔肿瘤分为良性和恶性，其中良性纵隔肿瘤比较常见。纵隔肿瘤的大小根据纵隔肿瘤本身生长的时间长短，大小不一，小的数厘米，大的直径可达十几厘米。 良性纵隔肿瘤无论有多大，手术切除以后患者的预后都比较好，术后需要进行相关的放疗、化疗等等后续治疗，手术可以彻底根治。作为良性肿瘤，手术治疗切除以后一般过半年或者一年复查一次CT即可，无需特殊的定期随访。

纵隔肿瘤分为良性和恶性两大类，良性纵隔肿瘤即使再大，一般都不会认为是晚期。恶性纵隔肿瘤以胸腺瘤为例，小的有2-3cm，大的有十几公分。恶性纵隔肿瘤分期不是以肿瘤绝对直径大小来分，而以肿瘤是否侵犯周围脏器、大血管，以及周围正常组织来分为Ⅰ-Ⅳ期。 一般认为Ⅱ期以后属于偏晚期肿瘤，但恶性纵隔肿瘤预后相对比较好，即便是恶性胸腺瘤Ⅱ期以后，五年生存率也可超过50%。

喉返神经从颈部一直延续到胸腔，在左右两侧再返回至颈部支配声带。纵隔肿瘤压迫喉返神经，无论是良性纵隔肿瘤还是恶性纵隔肿瘤都有表现。良性纵隔肿瘤虽然包膜完整，只要它与喉返神经毗邻，对喉返神经有压迫，同样也会表现出喉返神经受压的症状，如声音嘶哑。恶性的纵隔肿瘤与喉返神经毗邻，会造成对喉返神经的侵犯，影响喉返神经的功能，导致患者术前即出现声音嘶哑。 良性的纵隔肿瘤在手术切除之后，患者的声音嘶哑多可恢复；恶性纵隔肿瘤如恶性胸腺瘤侵犯了喉返神经，手术过程当中，会选择将喉返神经受侵段予以部分切除，患者术后会有声音嘶哑的相关症状。