祝云利

膝关节半月板损伤手术这类问题主要是膝关节半月板三度损伤即半月板撕裂手术，它后遗症分以下两类： 1、半月板成形手术，半月板成形手术实际上占半月板手术大部分甚至2/3以上，指把撕裂、损伤、坏掉半月板进行清除，保留健康、稳定半月板，继续发挥半月板衬垫稳定关节润滑关节作用； 2、半月板的缝合手术。半月板缝合手术即把撕裂半月板缝合起来，这样尽可能多保留半月板，无论是做成型手术还是半月板缝合手术都可能有后遗症。 因为各个人膝关节间隙大小不同，关节退化程度不同，是否急性损伤不同。 若做半月板手术因为医生需要使用微创手术特殊工具，伸进关节来进行操作，操作过程中有可能根据关节间隙大小不同，医生操作工具好坏，医生手术技术程度和医生手术经验不同，对关节软骨、膝关节前后交叉韧带甚至是侧副韧带等造成损伤。有时可能是医生技术不熟练就经验不丰富造成，有些是因为自身因素造成。 现在半月板损伤有可能同时合并关节软骨损伤，所以膝关节半月板损伤手术效果满意率并不是特别高。据国外统计，半月板损伤手术满意率可能总体在70%左右。

半月板损伤是膝关节常见病变，若根据最精确磁共振检查概念分为一度、二度，这种情况下只指疼痛在膝关节线周围，医生可做出专业诊断。但是半月板三度损伤即撕裂会导致膝关节下蹲不行即内侧瓣膜损伤问题，还有伸直腿不行、下楼梯不行。 这主要是外侧半月板前角撕裂症状甚至有时半月板撕裂会导致腿伸直不行、且伸不直，甚至有些病人踩地会感知膝关节疼痛，甚至蔓延到小腿外上侧。 这种情况下自己要有情况跟医生沟通，医生也可对其进行问诊即小腿酸疼往往还可能和腰椎有问题。如小腿尤其小腿肚子、脚底、大脚趾甚至大腿后外侧不适，这些可能都是腰椎问题。 因为人是有机整体，若是膝盖自己问题，可能仅限于膝盖周围疼痛，但若有病人膝盖问题合并腰椎问题就有可能会引起小腿酸疼。 还有即因为本身腰椎存在一定退变，在半月板有问题时，走路姿势就不太正确，腰椎受力不一样，这时有可能腰椎症状也会发作导致膝关节疼痛同时合并小腿酸痛。所以需要专业医生帮助鉴别。

半月板损伤手术分为两大类，一类是半月板成形术，即把损伤半月板进行部分切除，保留健康稳定半月板，另一类是半月板缝合术。半月板成形术在麻醉过后6小时就可下地行走活动，但是手术后早期不要活动太多，正常日常生活活动、洗漱、行走都可以。 若做半月板缝合术，行动要尽早开始。可能需要扶拐，在能耐受情况下负重要一个月到一个半月，然后再根据情况到医院复诊，来决定是不是在能耐受情况下过渡到完全负重，逐步过渡到体育活动及正常生活。半月板手术后行走、活动根据手术方式不同要和手术医生进行充分沟通来作出决定。

膝关节半月板损伤在门诊中很常见，半月板损伤检查一定是患者有走路不舒服或者外伤扭伤到医院来诊。在病史基础上到诊室，由专业医生通过手法检查明确是否存在按压疼痛，同时需进行关节屈曲、旋转以及伸直旋转等动作 也可以通过磁共振检查明确是否存在肌肉、韧带、软骨及半月板等组织的损伤。

半月板如果没有发生损伤，无论从幼童、幼儿园的小孩到老年人，半月板都存在，但是到老年人、50岁以上的人，即使没有损伤，因为长期、日积月累的磨损，往往会发生一种退变性撕裂。退变性撕裂就是不知不觉的撕裂，就像皮肤上逐渐的皱纹一样，这种撕裂如果是内侧半月板，就是下蹲疼痛，蹲不下去，或者有的时候走路有卡住的感觉。外侧半月板，就是下楼梯、下山或者腿伸直都是疼痛。老年人半月板损伤是退变性损伤，这种情况下缝合毫无意义，它不可能得到愈合。这个时候想去做缝合尝试，其实往往就相当于请人帮你把钱往水坑里扔。另一方面，就是缝合了之后，反倒无法愈合，然后又有缝合的东西，材料在里面，反而导致关节磨损更加速，会感到不舒服。但是对于年轻人，尤其是合并前交叉韧带撕裂的年轻人，比如说在踢球或者打篮球与急性撕裂的时候同时发生，这种情况在早期，如果是半月板红区，就是血供好的、能够愈合的区域，红白区即红白交界，就是血液好和不好交界的位置，这个时候，在这个位置进行半月板缝合，有可能愈合。因为同时做了前交叉韧带手术，体内自我愈合的细胞因子愈合能力得到充分释放，而同时进行充分制动，是可能愈合的。但如果在白区，就是说边缘没有血活动的部位，即使合并前交叉韧带损伤，做了半月板缝合也没有用，是徒劳的，就是说浪费时间，白花钱。总结一下，是我个人体会，仅供大家参考，半月板损伤能缝合的情况仅限于合并前交叉韧带损伤的、急性期的、血供好的部位，还有就是年轻的病人，这种情况下缝合才有意义，才可能愈合。否则多数情况下，或者说半月板损伤至少有2/3以上缝合没有效果。

膝关节置换手术是现在国内三甲大医院中要比较常见手术，因为经济高度发达，医保支付比较好还有即老龄化比较多见。所以膝关节置换比例越来越高，人数越来越多。膝关节置分为部分置换即所谓单髁置换就像补牙一样。单髁置换即把膝关节表面全部打磨然后套起来就相当于全膝置换。这种置换医生手术技术很重要，但是康复同样非常重要，即有很多病人因为医生手术无什么问题选择材料也很好，但是因为康复不好就会导致关节疼痛且功能不好。现在因为医生理念都很先进跟国外接轨，医生都是在手术把疼痛都降到最低，所以说以前很痛手术现在已经不痛。病人应在医生指导下进行积极康复。所以说在无痛情况下康复就会比较顺畅。对于膝关节来讲要知道膝关节关节置换后，它最重要功能一是能够完全伸直甚至能再多伸一点即能过度伸，然后逐步能屈膝，屈膝要达到超过90°甚至真正90°即在病人膝关节侧方看大腿和小腿之间夹角要达到90°甚至超过90°。 而不是病人坐着，从大腿方向下看腿达到90°，因为膝关节屈曲80°和90°虽然差10°，但它功能影响很大，所以说膝关节做完手术后需要康复。在医生手术无问题情况下，在充分镇痛情况下，病人应积极进行关节活动度锻炼如逐步压腿直至能完全伸直，另一方面逐渐屈膝屈膝要超过90°甚至达到120°，当然不是一蹴而就而是逐渐练成。但是应在手术后1-3个月逐步达到活动范围，然后即膝关节周围肌肉锻炼。特别强调膝关节周围肌肉锻炼不止锻炼手术侧腿，因为人脑功能是交叉即如左腿做膝关节置换手术，大家千万要记住不要只练左腿，右腿膝关节同样进行肌肉锻炼，这样对左腿会有30%帮助作用。反之亦然，如右腿时左腿也要进行膝关节肌肉锻炼。还有即若是医生无特殊要求，该踩地走路就要走路，因为不走路骨头就会发生废用性疏松，甚至一走路就疼痛，甚至导致长期不敢活动，周围肌肉萎缩，一走路关节不稳，有要摔跤感觉甚至周围神经肌肉无法接触到正常信号刺激。甚至有人会产生一种慢性复杂局部疼痛综合征，导致神经性问题。所以膝关节康复是一个系统工程，大家要耐心在医生指导下进行康复，甚至要到专业有经验医生门诊拿出治疗方案，然后到专业康复中心进行指导治疗。

髌骨脱位手术方式众多，髌骨脱位好发于青少年，因为年龄大时髌骨脱位原来有点脱位者，反倒会不脱。因为关节磨损后自己会建立稳定机制，所以不会发生脱位。但年轻人髌骨脱位现在手术治疗越来越多，因为年轻人一些理念已经跟国外接轨，会要求腿能跑能正常活动，不落后于其他人。这种情况下做手术方式有很多，现在越来越倾向进行标准三联手术即把膝关节外侧髌股韧带松解，这些都是在微创下进行。 还有即要重建膝关节内侧髌骨和股骨之间韧带即内侧髌股韧带。根据CT检查结果来决定是不是要做骨头截骨。把骨头截开之后向内移然后把髌骨抬高，这样会使其更加稳定，使膝关节髌骨轨迹更加好，膝关节对线更加好。其也能减轻髌骨软骨面摩擦，使关节摩擦减轻，由于髌骨一旦软骨摩擦掉，关节老化就会加快。所以做髌骨脱位手术，其后遗症包括若选择方式不特别标准或者包括手术中操作细节不好，会有一些后遗症如关节复后髌骨脱位复发甚至髌骨软骨磨损、疼痛甚至活动不舒服。所以髌骨脱位手术相对比较复杂，后遗症相对比较多。

现在年轻人比较多见髌骨脱位，然后年轻人对膝关节要求比较高，所以都要求进行手术治疗。其实对年轻人来讲膝关节髌骨脱位做出治疗很有必要，现在标准手术即三联手术即膝关节在微创下做膝关节外侧韧带松紧，然后内侧髌骨韧带就髌骨和大腿骨头股骨之间韧带髌骨韧带，进行内侧髌股韧带重建，根据CT检查结果做胫骨结节阶段然后向内移抬高。 康复实际上是因为首先进行过截骨手术，需要等骨折愈合，所以刚开始不能过度屈膝，又不能让它粘连，所以每天要自己做髌骨向内适当推移锻炼。还有髌骨脱位问题，很少有人是第一次髌骨脱位就急诊来就马上手术，多数人是因为复发，反复发作髌骨脱位才不得不来做手术。但是实际上此时膝关节周围肌肉尤其是股四头肌已经有一定程度甚至比较严重的萎缩，股四头肌康复锻炼包括膝关节后方腘绳肌，靠马步蹲锻炼非常重要。所以髌骨脱位做完手术后，除关节活动锻炼外少屈膝，逐步屈膝，还有关节周围肌肉锻炼要长期、持续、有耐心进行非常重要。

网球肘实际上是肱骨外生髁炎，它治疗方法实际上很多种，保守治疗是第一位如热敷，局部按摩甚至贴药膏都可。比较流行治疗方法时局部打封闭治疗，封闭治疗可局部应用激素治疗，但是这种局部封闭治疗是短期内使疼痛缓解，会使整个网球肘恢复时间延长。最近新出来治疗方法即手术治疗，手术治疗最佳方法即关节镜微创治疗，但是肘关节因为神经密布尤其是小神经。若手术治疗一定要由有经验的肩肘外科医生来操作，网球肘问题进行微创治疗，效果还可以，但是也需要康复锻炼。 所以网球肘治疗绝大多数要有耐心，对康复治疗有信心。只有极少数的顽固肱骨外生髁炎，会超过六个月以上且经过各种保守治疗都无效又非常痛苦，严重影响到日常生活工作者，这时才会考虑做手术治疗。但是手术治疗首选关节镜治疗，切开手术创伤非常大不一定达到很好手术效果。

网球肘学名叫做肱骨外上髁炎，是慢性劳损性疾病，到一定年龄才会发生。首选治疗方法应是保守治疗，即不要拎重东西、不要拧毛巾，不进行任何使前臂受力增加活动。经过比较正规锻炼如肘关节伸直然后腕关节屈膝做牵拉锻炼，多数患者可缓解。 休息、热敷、外用膏药、外用止痛贴剂、打封闭都可以缓解症状，但打封闭会使症状短期内缓解比较明显，但是会使整个恢复时间延长。所以不是特别建议手术。若必须进行手术治疗也就是关节镜微创手术，手术做完之后还要进行肘关节牵拉锻炼即肘关节伸直，然后进行反复屈腕锻炼，不能拎东西。继续康复会使康复时间缩短，所以继续康复很重要。