石凯

宫颈管妊娠大出血在临床中时有发生。宫颈管妊娠约90%的患者可以出现无痛性的阴道流血，其中13%的患者可能发生大出血，仅有14%的患者有腹痛，伴有出血。随着妊娠的进展，宫颈管延伸变薄，同时宫口部分扩张，在宫颈的妊娠组织会被误认为感染性流产或者常因出血，而被盲目进行手术来终止妊娠，这时就会诱发宫颈管的大量出血。宫颈峡部妊娠至足月的情况也是有的，但是为了防止子宫颈管妊娠孕妇出现大出血，术前应该做好输血的准备，同时应该具备有子宫动脉栓塞术技术，减少术中的出血量。术后可以用纱布条来填塞宫颈的妊娠出血创面，同时可以用小水囊来压迫止血。如果出血量比较多，也可以行双侧髂内动脉结扎术。如果以上措施止血效果都不佳，应该及时切除子宫来挽救患者的生命。

导致产后出血的原因临床工作者都知道是四大原因，包括子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。这些原因有些是相互共存、相互影响的，比如子宫收缩乏力可以导致子宫胎盘胎儿面的娩出血管收缩不良，继续开放，导致出血量增多，任何影响子宫的收缩和缩腹功能的因素均可导致子宫收缩乏力，导致产后出血。胎盘因素包括以下几点： 1、胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后15分钟仍然不娩出，影响子宫收缩，导致产后出血，这是胎盘因素和宫缩乏力相互作用； 2、胎盘嵌顿：胎盘嵌顿在宫口，影响血量排出，导致子宫收缩不佳； 3、胎盘剥离面不全：有胎盘残留，会出现胎盘剥离面下的血管不收缩，不形成血栓，血管持续开放，导致产后出血量增多； 4、胎盘植入：在临床工作中越来越多，由于现在孕妇年龄增大、剖宫产次数增多以及人流次数增多，对子宫内膜损伤过于厉害，会增加胎盘粘连植入，胎盘不剥离导致胎盘下的血管持续开放，引起胎盘出血； 5、其他胎盘因素：如穿透性的胎盘可以导致膀胱、直肠损伤，引起出血； 6、胎盘残留：胎盘残留包括胎盘不全、小叶不全，胎盘残留在宫腔内可导致子宫收缩不佳，引起产后出血量增多。 产后出血的第三大原因是软产道裂伤，产妇在分娩过程中可能会出现软产道裂伤，导致产后出血，这时只要把产道缝合即可。需要注意的是，重度软产道裂伤可能导致产道裂伤到子宫下段或者后穹窿，这时出血比较多，缝合相对比较困难。产后出血的第四大原因是凝血功能障碍，有一些孕妇有妊娠的合并症、并发症，包括妊高症导致的HLEEP综合征、妊高症导致的胎盘早剥，都会出现凝血功能的异常，凝血机制发生改变，产后出血量会明显增加。

在临床工作中多见于双胎妊娠，三胎以上数量的胎儿比较少见。以双胎为例，一般孕妇妊娠6周左右，通过B超可以看到两个妊娠囊，这时候通过B超就可以发现双胎妊娠，当然双胎妊娠可以有一些自然减胎。有一些专家研究发现，其实人类有25%都是双胎妊娠，结局都是单胎妊娠，主要是有一个自然减胎的表现。在孕6周的时候，通过B超可以明确诊断是否为多胎妊娠。多胎妊娠孕妇有一些严重的并发症，包括妊娠高血压疾病、肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破、早产、产后出血、胎儿发育异常等。

多胎妊娠出生的婴儿在生长发育和健康方面，较单胎的婴儿存在的风险比较高，双胎和三胎发生严重发育障碍的风险较单胎高1.7倍和2.9倍。减胎术分为选择性减胎术和多胎减胎术，选择性减胎术是减灭了有畸形或基因缺陷的胎儿，多胎减胎术是作为出现多胎后改善妊娠结局的补救措施。减胎过程中可能出现穿刺针损伤胎盘、血管形成胎盘早剥、宫内出血的问题，同时还有误伤非靶向目标的可能，也就是不想减这个胎儿，但是实际上减掉了这个胎儿，同时导致被减掉的胎儿丢失孕卵，造成孕妇术后有一些出血、感染、腹痛、流产的表现。建议孕妇进行减胎以后要加强监护，必要时进行保胎治疗。