田振宇

主动脉夹层破裂的临床表现如下： 1、疼痛，血压控制良好，仍伴疼痛症状，说明主动脉夹层有破裂的可能性； 2、难以控制的高血压，主动脉夹层病人多伴血压高，医院会使用降压药物控制血压，如多种降压药血压也无法控制血压，则夹层破裂风险高； 3、心包积液，病人行超声检查发现心包积液，复查超声心包积液明显增加，也是主动脉夹层破裂的表现； 4、主动脉CTA检查发现升主动脉根部假腔大，真腔小，或累及主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全，心电图发现心肌缺血，均表示主动脉夹层破裂风险高，需尽快手术。

二尖瓣闭合不全称为二尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全可为多种因素导致。任何疾病都有不同的轻重程度，如二尖瓣反流面积小，心脏不大，则病情不严重，不影响饮食、起居，不建议做剧烈重体力劳动。 需注意中重度二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣关闭不全如没有症状、左心室不大、EF值不低，也可考虑药物保守治疗。如中重度二尖瓣关闭不全出现活动后心慌、闷气，晚上睡觉不能平卧或双下肢水肿，则病情较严重，要考虑尽快找心血管外科医生评估是否需要手术修复、换瓣膜。

心脏搭桥手术后恢复时间，即可正常参加工作的时间，心脏搭桥手术后三个月可考虑正常工作。正常工作即办公室脑力活动或轻体力活动，中重度体力活动不建议，因为从事中重度体力劳动要根据患者耐受程度循序渐进。 病人饮食、睡眠改善，自觉无明显症状，三个月胸骨愈合，可考虑正常生活，包括饮食、起居，普通工作、学习，坐飞机也没有问题。恢复的标准即活动时无不适感，体力充沛，精力良好，才是良好的恢复状态。

糖尿病如血糖控制好，对心脏搭桥影响不大，血糖控制不好会对心脏搭桥手术有影响。首先是切口问题，糖尿病人做心脏搭桥手术，血糖控制不好术后会出现切口愈合不良，糖尿病人手术后切口出现感染的几率比普通人高。另外，糖尿病人术后如血糖控制不好，桥血管易更早出现病变，血糖高对于桥血管有不良刺激，会导致桥血管出现动脉粥样改变，使桥血管狭窄，继发新的冠心病症状。所以心脏搭桥术后需控制好血糖，没有糖尿病的病人也要注意术后可能出现血糖高，一旦血糖增高要及时通过饮食、运动或药物去控制血糖。

心脏搭桥和支架的适应症不同，各有优势。心脏搭桥手术相当于水渠不通，在水渠的上下游再挖一条水渠，即为心脏搭桥手术。心脏支架相当于水渠不通，水渠里面放涵管，涵管即支架，是两种不同的技术。 心脏搭桥手术对于左主干病变、三支病变、糖尿病人均适宜，心脏支架对于单支病变、年轻患者是不错的选择。如病人行搭桥手术，术中发现无合适的桥血管，也建议植入支架。如病人不方便植入支架，风险较高，心脏搭桥手术可能更安全，建议行搭桥手术，不能一概而论。

心脏搭桥手术一般需3-4小时，心脏搭桥手术分几部分，首先取桥血管，桥血管包括乳内动脉、桡动脉和大隐静脉，可同时取，取完血管后要把桥血管一端接到冠状动脉上，另一端接到主动脉上，所以称为搭桥手术。接好桥血管后还需关闭胸腔，总时长为3-4个小时。 如术中发现手术方式需更改，在心脏跳动不能完成手术的情况下，需使心脏停下来再行心脏手术，要建立体外循环，手术时间可能需延长1小时。手术同期如要处理心脏瓣膜问题，手术时间可能增加2小时，所以心脏搭桥手术也有可能需4-6小时。

心脏搭桥术后出现气短的常见原因为术后心功能不全、围手术期心肌梗塞、术后大量饮水或是喝汤，增加心脏负荷、术后疼痛。 心功能不全可用强心利尿药物，心梗可加强抗凝、扩冠药物的使用，如出现疼痛，可给止痛药物。应提前告知病人严格限制汤水摄入，术后早期不应出现体重快速增加，如术后体重减轻2-3公斤，可接受，因为手术会消耗脂肪、肌肉，病人表现为体重下降。

如患者已有心源性恶液质，过度消瘦，二次开胸换瓣风险较高。如心脏超声发现患者心功能较差，手术风险增高，如左心室舒张末期直径较大，超过60-70mm，手术风险也要增加。二次换瓣手术风险开胸风险大，多数人心脏和胸骨之间是游离的，但开胸后有粘连，游离心脏会增加风险，可能出现心脏、主动脉、无名静脉破裂出血、冠状动脉损害。

机械瓣和生物瓣主要是材料不同，机械瓣膜瓣叶是镍钛合金，猪的心脏瓣膜或牛心包做成的瓣膜叫生物瓣膜。机械瓣的耐久性较好，生物瓣膜根据研究可用十几年，但并不绝对，机械瓣膜也可能很快出现问题或用30多年还正常，生物瓣膜也有用1-2年就出问题的，或用十几年还正常。 建议65岁以下及房颤的病人选择机械瓣膜，如主动脉小瓣环也可考虑选择机械瓣膜，而生物瓣膜建议用于65岁以上的老人，65岁窦性心律可考虑换生物瓣膜，65岁房颤病人也可考虑换机械瓣膜，65岁是重要分界点。

B型主动脉夹层包括主动脉壁间血肿、主动脉溃疡、真正的B型夹层，即主动脉有增强假腔三种情况。根据流行病学结果，10%的病人需介入治疗，极少数需外科手术治疗，80%-90%的病人可通过药物治疗。 B型主动脉夹层患者如无难以忍受的疼痛、难以控制的高血压或大量胸腔积液，通过药物治疗可让病人得到长期预后。